[ 萬欣 ]——(2009-3-26) / 已閱9534次
舉證責任別把患方推離法院
萬欣
近日全國人大常委會數次審議的《侵權責任法（草案）》（以下簡稱《草案》）引起了社會的廣泛關注。根據新華網的報道，《草案》對目前醫(yī)療糾紛中舉證責任部分倒置的舉證規(guī)則進行了重大調整，草案規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)務人員有過錯的，應當承擔賠償責任，將醫(yī)療糾紛的舉證責任由原來的部分倒置改變?yōu)橛苫挤脚e證醫(yī)方有過錯，即舉證責任正置。（《醫(yī)療糾紛“困局”能否從此破解？》，http://news.xinhuanet.com/newscenter/2008-12/23/content_10550052.htm下文如無說明，對《草案》相關內容的引用均引自該文）筆者認為，《草案》對醫(yī)療糾紛舉證責任進行的調整值得商榷，醫(yī)療糾紛的舉證責任應當在現有規(guī)定的基礎上進一步細化，而不是進行方向性調整。
由于《草案》未向社會公布，本文結合《中華人民共和國侵權責任法草案專家建議稿》（楊立新為課題組長，以下簡稱《建議稿》）進行分析。
一、從舉證規(guī)則的統(tǒng)一性角度看，醫(yī)療糾紛中作為專家一方的醫(yī)療機構應當承擔舉證責任。
《建議稿》中特別對專家責任辟出專節(jié)進行規(guī)定。該專家建議稿第九十一條規(guī)定，“以專業(yè)知識或者專門技能向公眾提供服務的專家，未遵循相關法律、法規(guī)、行業(yè)規(guī)范和操作規(guī)程，造成委托人或者第三人損害的，應當依據本節(jié)規(guī)定承擔侵權責任，但能夠證明沒有過錯的除外。”醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務與會計師事務所提供的財務服務、律師事務所提供的法律服務等一樣，都被認為是專家服務，法律要求這些專業(yè)人士在提供專業(yè)服務時，應當符合相關的水準�？紤]到專家所從事服務的專業(yè)性，對于專業(yè)服務所造成的損害，規(guī)定了過錯推定的歸責原則，由專家方舉證證明自己不存在過錯。這樣的規(guī)定充分考慮了在專家服務雙方當事人對于專業(yè)知識掌握的水平處于不對等狀態(tài)，筆者認為，這個規(guī)定無疑是正確的。但是如果對于同屬于專家責任范疇的醫(yī)療糾紛，又規(guī)定由并非專家的患方承擔舉證責任，顯然在同一法律中對于同一類型的民事糾紛將出現兩種舉證責任，這顯然是值得商榷的。
筆者認為，從專家責任角度看，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員從事的診療服務具有極高的專業(yè)性，作為專家的一方－醫(yī)療機構，在醫(yī)療糾紛中應當承擔專家責任，證明自己的診療行為不存在過錯以及診療行為與損害后果之間不存在因果關系。
二、從舉證能力角度看，醫(yī)方具有舉證能力。
筆者認為，醫(yī)療機構在以下幾個方面均較患方具有更強的舉證能力：
1、如前所述，醫(yī)療機構作為醫(yī)療專家，對于其所提供的醫(yī)療服務，較之一般患者而言，顯然具有更高程度的了解和掌握，由其證明自己沒有過錯并非不能做到。而且這個難度遠低于患方舉證的難度。即便存在少數目前醫(yī)學尚未完全掌握的疾病，只要醫(yī)療機構的診療行為符合現有診療規(guī)范，也完全可以證明自己的診療行為不存在過錯。因此從專業(yè)能力來講，醫(yī)療機構較之患方顯然更具有舉證能力。
2、醫(yī)療機構為患方提供診療行為的全過程基本上無法全部再現，相對而言，能夠最大程度上再現診療全過程的只有病歷資料。病歷資料絕大部分由醫(yī)療機構單方制作和保管，患方除依程序索取，不可能得到醫(yī)療機構主動提供的病歷。病歷的主要部分均由醫(yī)方單獨制作，即使部分病歷有患者簽名（主要是知情告知書），絕大多數也只在客觀病歷之中。在醫(yī)療糾紛發(fā)生之后，按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療機構將僅給患方提供客觀病歷的復印，對于主觀病歷不予提供復印復制�；颊咴谠V訟前始終無法得到完整病歷，在此基礎上要求其舉證證明診療過錯顯然是不公平的。因此從證據保管的角度看，由醫(yī)療機構進行舉證更為公平。
三、舉證責任的轉移不能將患方推離法院。
無須諱言，當前醫(yī)療糾紛存在暴力化傾向，不少患方在發(fā)生醫(yī)療糾紛以后選擇了非法律途徑解決糾紛的方式。其中不乏職業(yè)醫(yī)鬧的身影。究其原因當然很多，但是很主要的一點就是老百姓對于醫(yī)療糾紛訴訟解決存在的風險感到不好判斷，感覺與訴訟的漫長程序以及高風險比起來，通過非司法程序解決，可能更快獲得更高的“收益”。這還是在目前醫(yī)療糾紛舉證責任部分倒置的情況下，如果對于醫(yī)療糾紛的舉證責任部分倒置進行方向性的調整，要求患方對醫(yī)療機構存在過錯進行舉證，其后果完全可以想象：可能將大幅度減少患方通過訴訟解決醫(yī)療糾紛的比例。筆者認為，對于規(guī)范醫(yī)療糾紛的侵權責任法來講，如果由于舉證責任分配的原因致使一方當事人放棄選擇司法途徑解決糾紛，這個規(guī)定顯然就值得商榷了。
四、舉證責任轉移，無助于解決過度醫(yī)療的沖動。
有學者認為正是由于舉證責任部分倒置，催生了過度醫(yī)療行為（《舉證責任倒置引發(fā)過度醫(yī)療的倫理思考》，陳化，《中國醫(yī)學倫理學》，2006年4月第19卷第2期總106期，P24－26，以下簡稱《陳文》）。但實際上這是一個偽問題，并無統(tǒng)計學上的數據加以支持。如果想論證存在這一問題，應當證明在實施舉證責任部分倒置的后幾年，同病種的診療費用出現了大幅度的攀升，這個攀升幅度在去除了物價、人力成本上漲的因素后，仍然明顯高于實施舉證責任部分倒置之前的正常上升幅度。但是目前并無專家拿出這樣的分析結論。僅僅以某醫(yī)院舉證責任部分倒置前后醫(yī)療糾紛數量的上升并不能說明與過度醫(yī)療存在正相關的關系。
恰恰相反，根據《陳文》記載，美國的一項調查顯示，300名全科醫(yī)生當中，有98％的人承認自己在醫(yī)療過程中有增加各種化驗檢查、院內院外會診，多為病人開具藥物等自衛(wèi)性或者稱之為防御性的項目。醫(yī)生自衛(wèi)性醫(yī)療的目的很明確，就是“避免吃官司”。美國醫(yī)師會調查，為了避免醫(yī)療風險，27％的醫(yī)生經常對病人進行重復和不當的治療，50％的醫(yī)生為病人做無效的檢查項目。因為我們知道，作為判例法國家，美國并未在醫(yī)療糾紛民事案件審理中普遍實施舉證責任倒置的舉證規(guī)則，主要仍由患方聘請專家證人進行舉證。因此這個調查已經明確的證明舉證責任即便正置，也無助于解決過度醫(yī)療的問題。過度醫(yī)療現象的主要根源在于醫(yī)療衛(wèi)生體制不合理和醫(yī)務人員逐利主義傾向，訴訟即便有所影響，也僅僅是一個次要因素。試圖通過舉證責任的轉移來解決過度醫(yī)療現象，顯然是舍本逐末之舉。
五、規(guī)定的特殊情況舉證，無法解決患方的舉證困難。
《草案》雖然規(guī)定了兩種特殊情況下，即：醫(yī)療單位拒絕提供醫(yī)療過失受害人的病歷等診療、護理資料，或者篡改、偽造、銷毀病歷等診療、護理資料的，推定醫(yī)務人員有過失。筆者認為這兩個規(guī)定實際上仍然無法解決患方的舉證困難。我們逐一來進行分析。
其一，醫(yī)療單位拒絕提供病歷資料。首先，如何定義拒絕提供？提供部分病歷資料是否能夠被定義為拒絕提供？起碼在法律沒有明確規(guī)定的情況下，醫(yī)療機構依據《條例》的規(guī)定，僅提供病歷中的客觀病歷部分，并不會被視為拒絕提供病歷。那么這個規(guī)定并不能解決目前醫(yī)療機構僅向患方提供部分病歷的現狀。其次，即便確認應提供全部病歷，那么患方如何舉證證明醫(yī)院拒絕提供病歷資料？有人說患方可以通過提供錄音資料來解決這個問題，但是錄音資料的證明力是非常低的，患方很難證明自己提供的錄音資料中對話人的身份，很難被法院采信。第三，如果醫(yī)療機構在患方提出復印復制病歷資料時，一開始拒絕，然后若干小時以后再給予提供。事實上這在現實中屢有發(fā)生。那么這樣是否屬于拒絕提供病歷的情形？很難確認。由于這個時間的延誤，患方往往對病歷的真實性產生很大的質疑，但是法院又很少以此否定病歷的真實性。第四，醫(yī)療機構的這個提供病歷的義務，在診療行為尚未結束時如何提供？換句話說，患者尚未出院時能否要求醫(yī)療機構提供病歷？由于病歷書寫并非完全即時完成，化驗單檢查單的回報等均存在延遲，故對于診療過程中如何提供病歷也存在問題。所以這個規(guī)定對于醫(yī)療糾紛實踐來講，很難解決患方的舉證困難。
其二，關于篡改、偽造、銷毀病歷等診療、護理資料的情形。顯然在這個問題上，同樣患方要先舉證證明存在上述事實，但實際上這仍然是一個不可能完成的任務。首先，如前所述，病歷絕大部分由醫(yī)方單獨制作并保管。對于單方書寫的病歷，醫(yī)療機構完全可以采取全部重寫的方式，而對于一些檢查結果，也并非不可重新出報告，面對這樣的“新病歷”，誰能夠證明這是重寫的？除了極個別不可復制的案例（曾有患方將醫(yī)生撕成碎片的原始病歷撿走，然后重新拼出，證明醫(yī)院后提供的病歷系虛假的），基本上不可能證明此病歷系重新制作的“新病歷”。特別是在相隔不長的時間里重寫的病歷，即便是文檢也無法鑒定出準確書寫時間。其次，對于醫(yī)療機構隱匿部分病歷資料的問題，患方也很難舉證。醫(yī)療行為非常復雜，某種醫(yī)療行為是否發(fā)生，患方很難舉證。所以這個規(guī)定也很難解決患方舉證困難的問題。這兩個的規(guī)定充其量是給患方畫了個餅，很難充饑。
綜上所述，筆者認為對醫(yī)療糾紛的舉證責任分配方式進行調整或者細化，均應當考慮到舉證能力和社會公平，以及哪種舉證責任分配方式能夠促使醫(yī)療糾紛通過司法程序解決，把醫(yī)療糾紛引向法院而不是相反。
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