[ 萬(wàn)欣 ]——(2009-3-26) / 已閱13777次
關(guān)于醫(yī)生未書寫門診病歷的舉證責(zé)任分析
萬(wàn)欣
近一段時(shí)間以來(lái)，筆者接連遇到幾起醫(yī)療糾紛都涉及到醫(yī)生是否書寫了門診病歷問(wèn)題，不少判決對(duì)此問(wèn)題的處理均不一致，這也引起了筆者的思考。
案例一：患者甲因感不適到某醫(yī)院就診。該醫(yī)院為方便群眾就醫(yī)，已經(jīng)取消了掛號(hào)費(fèi)，即患者到醫(yī)院后直接可以到相應(yīng)醫(yī)生處就診。醫(yī)生對(duì)患者甲進(jìn)行相應(yīng)檢查后，開了化驗(yàn)單。驗(yàn)血結(jié)果提示貧血，于是醫(yī)生又要求患者檢查尿常規(guī)，以排除腎病，但是患者拒絕。3個(gè)月后患者暈倒，經(jīng)查已為尿毒癥�；颊咴V至法院時(shí)主張醫(yī)生當(dāng)時(shí)并未建議驗(yàn)?zāi)颍⒛贸鲆粋�(gè)完全空白的門診病歷本稱醫(yī)院沒有書寫門診病歷。醫(yī)院抗辯說(shuō)已書寫門診病歷，并認(rèn)為根據(jù)相關(guān)規(guī)定，門診病歷本由患方保管，由于患者未提供門診病歷，應(yīng)推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主張成立。法院最終并沒有采納醫(yī)院的觀點(diǎn)，認(rèn)定醫(yī)院沒有要求患者進(jìn)行驗(yàn)?zāi)颍罱K經(jīng)鑒定醫(yī)院被認(rèn)為存在過(guò)錯(cuò)。
案例2：某患兒因咳嗽、發(fā)燒到某婦幼保健院就診。醫(yī)院診斷為上呼吸道感染，給予抗感染、退燒治療。3日后門診輸液過(guò)程中，患兒忽然出現(xiàn)大小便失禁、抽搐等癥狀，醫(yī)院搶救無(wú)效死亡�；挤皆谠V訟過(guò)程中拿出患兒這兩年在婦幼保健院就診的病歷，主張?jiān)趮D幼保健院的門診治療過(guò)程中醫(yī)生都沒有書寫病歷。法官認(rèn)為僅憑一本未書寫當(dāng)日診療經(jīng)過(guò)的病歷不能證明醫(yī)生沒有書寫病歷。
這兩個(gè)案例說(shuō)明目前對(duì)于醫(yī)生是否書寫了門診病歷這一爭(zhēng)議的舉證責(zé)任分配有著不同的理解。目前主要有兩種舉證責(zé)任分配方式：其一，有人認(rèn)為，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第28條第三款“沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的，由患者提供。”之規(guī)定，對(duì)于門診病歷由患方自行保管的，提交門診病歷的舉證責(zé)任在患方。如果患方主張醫(yī)生沒有書寫門診病歷的，則應(yīng)由患方進(jìn)行舉證。其二，有人認(rèn)為，根據(jù)一般的舉證責(zé)任分配原則，爭(zhēng)議雙方對(duì)一個(gè)事實(shí)是否發(fā)生產(chǎn)生爭(zhēng)議的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)由主張?jiān)撌聦?shí)發(fā)生的一方承擔(dān)舉證責(zé)任。在此類糾紛中，就應(yīng)當(dāng)由主張自己書寫了門診病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。
筆者認(rèn)為，這兩種舉證責(zé)任的分配均有不足的地方。如果按照第一類分配方法，對(duì)于那些醫(yī)生確實(shí)沒有書寫病歷的情況來(lái)說(shuō)，患方是沒有任何辦法證明醫(yī)生沒有書寫病歷這一事實(shí)的�？偛荒芤蠡颊咴诰驮\時(shí)就能夠預(yù)見醫(yī)生不會(huì)書寫病歷并留取證據(jù)吧？因此完全要求患者就醫(yī)生沒有書寫門診病歷進(jìn)行舉證顯然是不公平的。而第二種分配方法，考慮到可能有一些出于訴訟利益考慮而拒不提交真實(shí)門診病歷的患者，在這種情況下，要求醫(yī)院對(duì)于自己沒有保管的門診病歷承擔(dān)舉證責(zé)任也是不公平的。
因此筆者認(rèn)為，解決此類糾紛時(shí)，對(duì)于門診病歷由患方自行保管的，首先應(yīng)當(dāng)由患方提交相應(yīng)病歷。如果 患者拒不提供病歷或者不能提供病歷，則應(yīng)由患方承擔(dān)舉證不能的法律后果；如果病歷內(nèi)容為空白，患方主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)未書寫病歷的，此時(shí)舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明自己書寫了門診病歷。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以以自己的門診患者登記簿、處方、化驗(yàn)單等證明自己書寫的門診病歷的內(nèi)容，并且以此證明自己書寫了門診病歷。因?yàn)橐话銇?lái)講，如果醫(yī)生書寫了患者登記簿的就會(huì)書寫門診病歷。此時(shí)，即可適用《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第75條“有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無(wú)正當(dāng)理由拒不提供，如果對(duì)方當(dāng)事人主張?jiān)撟C據(jù)不利于證據(jù)持有人，可以推定該主張成立�！敝e證規(guī)則，確定雙方責(zé)任，而不應(yīng)簡(jiǎn)單地處理。
因此也提示我們廣大醫(yī)務(wù)人員，面對(duì)門診患者也不能疏忽大意，同樣需要認(rèn)真書寫病歷，同時(shí)認(rèn)真做好患者登記簿的書寫，以避免產(chǎn)生舉證不能的法律后果。
（2007-10-29夜）
（《醫(yī)師報(bào)》，2007年11月8日21版）
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