國家中醫(yī)藥管理局辦公室

（4分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.5分。 2
3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，制訂麻醉計(jì)劃。 醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。 2
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（2分） 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.5分。 2
3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分） 3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)規(guī)范，不得分。 1
3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 抽查近1年3份病歷（不同科室）。 未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.5分。 2
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。 無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行評定，每份扣0.5分。 2

（三）感染性疾病管理(10分)

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值
3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（2分） 查閱相關(guān)資料。
無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣1分；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣1分。 2
3.4.3.2 落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。(2分) 實(shí)地考查。 未落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報(bào)告疫情不及時(shí)，不得分；報(bào)告疫情不完整，扣1分。 　　2
3.4.3.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。
（3分） 3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。 實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護(hù)措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 實(shí)地考查。 無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。 2
3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。
無報(bào)告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報(bào)告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不得分；未落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度，扣1分；傳染病漏報(bào)、不及時(shí)、不完整，每項(xiàng)扣1分。 2
3.4.3.5定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。（1分） 3.4.3.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。 查閱近1年相關(guān)資料。
未定期開展培訓(xùn)，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。 　　0.5
3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。 未開展，不得分。 　　0.5

（四）輸血管理（15分）

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評價(jià)細(xì)則 分值
3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（2分）

查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 2
3.4.4.2加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（5分） 3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分。 1
3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。 抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。 未進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測，每份扣0.5分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.5分。 2
3.4.4.2.3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。 無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣0.5分。 2
3.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3分） 3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無制度，不得分。 1
3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。 1
3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 無方案，或無輸血感染、不良反應(yīng)及處置預(yù)案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄，扣0.5分。 1
3.4.4.4開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3分） 3.4.4.4.1制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。 查閱評審前1年相關(guān)資料。 無相關(guān)制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報(bào)批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報(bào)批手續(xù)，扣0.2分。 1
3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范。。 查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。 無制度，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分；缺少實(shí)施記錄、或不規(guī)范，扣0.5分。 1
3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。 無緊急用血的應(yīng)對預(yù)案，不得分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。 1
3.4.4.5落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。 查閱相關(guān)資料。 無檢測管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物），每項(xiàng)扣0.3分。 1
3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實(shí)施，扣0.5分；未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價(jià)，扣0.5分；對于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評價(jià)不合格的項(xiàng)目，未采取糾正措施，每項(xiàng)扣0.2分。 1

（五）醫(yī)院感染管理(25分)

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值
3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。 查閱相關(guān)資料。
未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，扣0.5分；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會(huì)議，扣0.5分。 1
3.4.5.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。 查閱相關(guān)資料。
無相關(guān)規(guī)章制度，或評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。 2
3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名人員。 未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識，每人扣0.5分。 2
3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（5分） 3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 查閱相關(guān)資料。 專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，扣0.5分；無監(jiān)測記錄與分析報(bào)告，扣0.5分。 2
3.4.5.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
未實(shí)施對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施，每處扣0.5分。 2
3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣0.5分。 1
3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分） 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 無手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄，扣0.5分；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。 2
3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（6分） 3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
查閱評審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無改進(jìn)，扣1分。 2
3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 查閱評審前3年相關(guān)資料。
無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。 2
3.4.5.5.3開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未開展培訓(xùn)，不得分。 2
3.4.5.6消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（4分） 3.4.5.6.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣0.5分；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣1分。 2
3.4.5.6.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.5.6.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報(bào)告。 查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報(bào)告，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.5.7醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（3分） 3.4.5.7.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，對醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進(jìn)建議，扣0.5分。 2
3.4.5.7.2按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。 查閱近1年相關(guān)資料。 未按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。 1

五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值
3.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（4分） 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未設(shè)置病案科/室，不得分；無從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣2分。 4
3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分） 3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實(shí)地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。 無姓名索引系統(tǒng)，扣1.5分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣0.5分。 2.5
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1.5
3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。（7分） 3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 有丙級病歷，不得分；各項(xiàng)指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。 2.5
3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。 1.5
3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 無病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。 1
3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價(jià)，提出整改措施，不得分。 2
3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（4分） 3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。 無信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣0.5分；未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼，扣1.5分；編碼不準(zhǔn)確，扣1分。 　2.5
3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。 實(shí)地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。 無出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項(xiàng)扣0.1分。 1.5

第四章 藥事管理（35分）

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值
4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分） 4.1.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。 無藥品采購供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。 2
4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標(biāo)示，扣0.5分。 4
4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。 無管理制度，扣1分；制度不完善，每項(xiàng)扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實(shí)行“五專”管理，扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。 無制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣1分。 3
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。
無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。
1

4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。（8分） 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 2
4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分；無處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（11分） ★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。 查閱相關(guān)資料。 組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。 3
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。 未納入考核指標(biāo)，不得分。 1
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實(shí)情況。 查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；處方不符合要求，每張扣0.2分。 2
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關(guān)資料。 每超過5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分，每項(xiàng)指標(biāo)最多扣1分。 3
4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。 查閱相關(guān)資料。 無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目錄進(jìn)行采購，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。（4分）
4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。

無藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序，或無不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。 3
4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 無藥害事件調(diào)查、處理程序，扣1分。 1

第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（35分）

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值
5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。（6分） 5.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。 查閱相關(guān)資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣1分；未對各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核，扣0.5分。 2.5
5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。 查閱相關(guān)資料。
無逐步建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1.5
5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級管理，制定并落實(shí)分級護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名護(hù)士。 未實(shí)施分級管理或無崗位職責(zé)，不得分;護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。 2
5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（4分） 5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無配置原則，或每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)＞10人，不得分；護(hù)理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。 查閱上年度相關(guān)資料。 無各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無執(zhí)行方案，不得分。 2
5.3根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。（10分） 5.3.1制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。 查閱相關(guān)資料，并考核2名護(hù)士。 無分級護(hù)理制度,不得分；不掌握分級護(hù)理內(nèi)容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未進(jìn)行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 3
5.3.3主管部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價(jià)、分析，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評價(jià)、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 3
5.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（10分） ★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。 查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 無規(guī)劃目標(biāo)及實(shí)施方案，或無保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。 3
5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥30%。 查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。 ＜30%，不得分。 1
5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核3名護(hù)士。 無實(shí)施方案，不得分；護(hù)理人員未掌握相關(guān)的知識，未結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理，每人扣0.5分。
3
5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，并查看1名危重患者護(hù)理情況。 無常規(guī),不得分；護(hù)理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測量血壓、吸氧等）。 現(xiàn)場考核2名護(hù)士，每人考核1項(xiàng)記錄。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。（5分） 5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考查。 無制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，不得分；未進(jìn)行考核，扣1分；記錄不完整，扣1分。 3
5.5.2消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。 查閱相關(guān)資料。
無相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣1分。

2



第六章 醫(yī)院管理（40分）

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值
6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
（7分）
6.1.1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，未能及時(shí)完成變更登記，或?qū)嶋H提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與登記的內(nèi)容不一致，或未經(jīng)年度校驗(yàn)，不得分。 2
6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。 查閱相關(guān)資料。 　未根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)，或開展的診療活動(dòng)不符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，或無醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度，或評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件或一級主責(zé)以上醫(yī)療事故，不得分。 2.5
★6.1.3由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，抽查5名專業(yè)技術(shù)人員資料進(jìn)行現(xiàn)場核準(zhǔn)。 未制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，或發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，不得分;衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料不完整，扣1分。 2.5
6.2加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（7分） 6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定中長期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。 查閱評審前3年相關(guān)資料，抽查計(jì)劃中2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 未制定規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣0.5分。 1
6.2.2成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 查閱相關(guān)資料。 未成立領(lǐng)導(dǎo)小組，扣0.3分；領(lǐng)導(dǎo)小組未定期召開信息化建設(shè)會(huì)議，扣0.3分；無信息管理專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣0.3分；未制定相關(guān)管理制度，扣0.3分；未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.3分。 2
6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）并逐步完善。 實(shí)地考查。
信息化建設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，扣1分；無醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，扣1分；有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，無逐步完善的計(jì)劃和措施，扣0.5分。 2
6.2.4實(shí)施國家信息安全等級保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，扣0.3分；未實(shí)行權(quán)限分級管理，扣0.3分；無安全監(jiān)管記錄，扣0.3分；國家信息安全等級保護(hù)制度措施未落實(shí)，扣0.3分；無信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)記錄，扣0.3分。 2
6.3加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。（9分） 6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。 查閱相關(guān)資料。 未建立決策機(jī)制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責(zé)任追究制度，扣1分。 3
6.3.2實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。 查閱上年度相關(guān)資料。 未制定成本核算制度、實(shí)施方案和流程，不得分；未設(shè)置專（兼）職成本核算員，扣0.5分；未建立科室成本核算，扣0.5分。 2
6.3.3全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未建立價(jià)格公示制度，扣1分；價(jià)格公示未及時(shí)更新，扣0.5分；未建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范，扣0.5分；無價(jià)格監(jiān)管自查記錄，扣0.5分；無收費(fèi)投訴記錄，扣0.5分。 2
6.3.4執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。 查閱上年度相關(guān)資料，抽查藥品和高值耗材招標(biāo)采購的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購制度和流程，不得分；審批程序不規(guī)范，每種扣0.5分；無主管部門對招標(biāo)采購進(jìn)行全程管理，扣0.5分。 2
6.4成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（9分） 6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。 查閱相關(guān)資料，抽查2份評審周期內(nèi)50萬元以上大型設(shè)備購置計(jì)劃、論證和審批程序的相關(guān)資料；抽查2個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。 未成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，扣1分；未制定相關(guān)工作制度與崗位職責(zé)，扣0.5分；無管理部門會(huì)議記錄，扣0.5分；抽查設(shè)備相關(guān)資料不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。 3
6.4.2按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。 查閱相關(guān)資料，抽查2種大型設(shè)備（CT、X光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料。 未制定醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；使用人員資質(zhì)不符合要求，扣0.3分。 1.5
6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 查閱相關(guān)資料。 未制定保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門未對醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，扣0.5分。 1.5
★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。 實(shí)地考查。 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備未保持在待用狀態(tài)，或無急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。 2
6.4.5加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報(bào)告的管理。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關(guān)不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度與程序，扣0.5分；無監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，扣0.5分。 1
6.5實(shí)行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會(huì)評價(jià)。（8分） 6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 “三重一大”事項(xiàng)未經(jīng)集體討論、集體決策，不得分；未按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會(huì)及患者公開信息。 查閱上年度相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
未制定醫(yī)院信息公開工作制度與程序，扣0.5分；無院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。 2
6.5.3按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。 查閱上年度相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未開展院務(wù)公開工作，不得分；院務(wù)公開內(nèi)容不符合要求，扣0.5分；無院務(wù)公開投訴信箱，扣0.5分。 2
6.5.4動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。 查閱上年度相關(guān)資料。 無職工參與院務(wù)公開，不得分；無院務(wù)公開的相關(guān)記錄，扣0.5分；無職代會(huì)民主評議領(lǐng)導(dǎo)的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會(huì)滿意度測評指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評價(jià)活動(dòng)。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未制定患者滿意度測評指標(biāo)體系，或未開展患者滿意度測評，不得分；未定期開展（至少每年一次），扣0.5分；未對社會(huì)評價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，或無改進(jìn)措施，扣0.5分。 1





二級民族醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）

總體說明：
一、本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有二級公立民族醫(yī)醫(yī)院，民營民族醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。
二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢必影響民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢、臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。
三、經(jīng)省級中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）管理部門審核同意，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)能滿足相關(guān)服務(wù)需求，未開展手術(shù)服務(wù)的二級民族醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務(wù)功能部分的“手術(shù)治療管理”和“麻醉治療管理”。得分按照1000分相應(yīng)進(jìn)行折算。
四、對于醫(yī)院不存在相應(yīng)情況的個(gè)別指標(biāo)，指標(biāo)得分在對應(yīng)部分進(jìn)行折算。如醫(yī)院無毒性民族藥飲片和按麻醉藥品管理的民族藥飲片，則指標(biāo)5.3.4的“4分”扣除，第五章“民族藥藥事管理”部分總分為76分，最后得分再按照80分進(jìn)行折算。
五、本細(xì)則各指標(biāo)評分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。

第一部分 民族醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

第一章 發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）

評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值
1.1依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高民族醫(yī)藥臨床療效。（3分） 查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。
醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以民族醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣 2 分；發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1 分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣 0.5 分）。 3
1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)藥臨床療效的具體措施，并按年度定期評價(jià)。（12分） 1.2.1醫(yī)院年度工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)藥臨床療效的具體措施。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃,或工作計(jì)劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣 1 分。 2
1.2.2有發(fā)展民族醫(yī)重點(diǎn)專科、學(xué)科和加強(qiáng)民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無具體措施，每項(xiàng)扣 1 分；無資金投入，每項(xiàng)扣 1 分，措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1 分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣 0.5 分）。 3
1.2.3醫(yī)院對影響民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高民族醫(yī)藥臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。 未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1.5 分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣 0.5 分）。 3
1.2.4醫(yī)院對民族醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括民族醫(yī)藥人員占醫(yī)務(wù)人員比例、民族藥（含成藥、制劑、飲片、原料藥、卡擦藥等，下同）處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣 1 分）。 4
1.3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（13分） 1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。 查閱相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。 未制定發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣 1 分；已制定，未實(shí)施，扣 1 分。 2
★1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。 科室綜合考核目標(biāo)中無民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣 3 分。 6
1.3.3醫(yī)院實(shí)行績效考核管理,將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。 未實(shí)行績效考核管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。 5
1.4積極開展民族醫(yī)藥對口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。（22分） 1.4.1將對口支援基層民族醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。 查閱上年度相關(guān)資料。 未納入院長目標(biāo)責(zé)任制或未納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，不得分；無確定的對口支援單位，扣 2 分；無鼓勵(lì)措施，扣 2 分。 4
1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負(fù)責(zé)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族醫(yī)藥工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 查閱相關(guān)資料，訪談基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人。 無專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣 1 分；相關(guān)人員不熟悉基層指導(dǎo)工作，扣 1 分。 2
1.4.3開展民族醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣、人員交流等民族醫(yī)藥對口支援工作。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。 未開展民族醫(yī)藥對口支援工作，不得分；未開展民族醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣工作，扣 1.5 分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣 1 分）。 3
1.4.4 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加國家中醫(yī)藥管理局組織召開的視頻會(huì)議、交流與培訓(xùn)等工作。 實(shí)地考查，查閱參加培訓(xùn)人員登記表，抽查2名相關(guān)人員培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況。 未建立視頻平臺，不得分；未按要求參加國家視頻會(huì)議、交流與培訓(xùn)活動(dòng)，扣5分；不知曉培訓(xùn)內(nèi)容，每人扣2分。 8
1.4.5 按照國家中醫(yī)藥管理局要求，建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺，并開展會(huì)診工作。 實(shí)地考察，查閱會(huì)診患者登記表。 未建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺，不得分；未開展會(huì)診工作，扣3分。 5




第二章 隊(duì)伍建設(shè)（95分）

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值
2.1參照執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（50分） ★2.1.1中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。 　7
2.1.2中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜70%，臨床科室（急診科、口腔科、手術(shù)科室除外，下同）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。 中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜70%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。 4
2.1.3民族藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。 5
2.1.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。 5
2.1.5每個(gè)臨床科室中，中醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥70%。 每個(gè)臨床科室不符合要求，扣 1 分。 7
2.1.6院級領(lǐng)導(dǎo)中民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。 每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。 3
2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人要經(jīng)過省級以上民族醫(yī)藥政策、民族醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局民族醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)�？浦魅谓�(jīng)過民族醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 院長不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥70%。 查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。 4
2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥70%。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。 5
2.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備中級民族醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 每1個(gè)科室不符合要求，扣1分。 4
2.2制定民族醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。（16分） 2.2.1制定民族醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。 查閱相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 無人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。 4
2.2.2醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化民族醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)民族醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。 查閱上年度工作計(jì)劃，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 年度工作計(jì)劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。 4
2.2.3醫(yī)院有重點(diǎn)�？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。 查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。 無選拔與激勵(lì)機(jī)制，不得分；未組織實(shí)施，扣2分。 4
2.2.4開展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。 未制定師承教育計(jì)劃和具體措施，不得分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。 4
2.3認(rèn)真開展各級各類專業(yè)技術(shù)人員考核工作，積極開展民族醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（29分） 2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以民族醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。 查閱相關(guān)資料。 未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測評不以民族醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。 6
2.3.2開展民族醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。 未開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或院內(nèi)輪轉(zhuǎn)等院內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣1 分。 3
2.3.3開展民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。 未開展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣 2 分。 5
2.3.4民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加民族醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。 查閱上年度相關(guān)資料。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 5 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。 4
2.3.5開展非民族醫(yī)醫(yī)師民族醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非民族醫(yī)醫(yī)師3人。 未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣 4 分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。 6
2.3.6建立民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整。 抽查2名民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人技術(shù)考評檔案。 未建立個(gè)人技術(shù)考評檔案或考評無民族醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣 2 分。 5

第三章 臨床科室建設(shè)（170分）

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 　分值
3.1參照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名突出民族醫(yī)特色。（20分） 3.１.1臨床科室≥5個(gè)，醫(yī)技科室≥3個(gè)（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、消毒供應(yīng)室）。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 每少1個(gè)科室，不得分。 　7
★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名突出民族醫(yī)特色，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。 實(shí)地考查。 醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣 4 分。 10
3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號。 不符合要求，不得分。 3
3.2.加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（27分）
3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。 實(shí)地考查。 門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個(gè)區(qū)域扣2分，部分符合，酌情扣分（每個(gè)區(qū)域最少扣 0.5分）。 5
3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2分；不符合要求，每人扣 1 分。 4
3.2.3按照相關(guān)要求開展民族醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 每科室開展民族醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)3項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣2 分。 5
3.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行民族醫(yī)藥診治工作。 抽查本年度5份歸檔病歷。 查房記錄中無上級醫(yī)師診療要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣 1 分。 5
3.2.5及時(shí)開展病例討論，提高民族醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。 抽查5份討論病例。 未開展病例討論，不得分；病例討論中無民族醫(yī)內(nèi)容，每例扣 1 分。 5
3.2.6三級醫(yī)師的�？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。 未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣 1 分。 3
3.3制定并實(shí)施民族醫(yī)優(yōu)勢病種民族醫(yī)診療方案。定期對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對民族醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及民族醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。（22分）
★3.3.1每科室制定至少2個(gè)以上常見病及民族醫(yī)優(yōu)勢病種民族醫(yī)診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。 查閱2個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。 無民族醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣3分；診療方案基本要素（病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種，扣 0.5 分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣0.5分。 6
3.3.2醫(yī)師掌握本�？圃\療方案。 現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢病種。 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣 2 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。 5
3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2 分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣 0.5 分）。 6
3.3.4每年對診療方案實(shí)施情況及民族醫(yī)優(yōu)勢病種的民族醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未對民族醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估，每個(gè)病種扣 1 分，總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣 0.5 分）；未對診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣
1 分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣 0.5 分）。 5
3.4執(zhí)行相關(guān)的病歷書寫規(guī)范，使用本民族文字書寫；民族藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（22分） 3.4.1住院病案突出民族醫(yī)藥診療特色，并符合本民族醫(yī)藥理論和方法。 抽查近1年10份歸檔病歷。 未突出民族醫(yī)藥診療特色，每份病歷扣1分。 10
3.4.2門急診病案要突出民族醫(yī)藥診療特色，并符合本民族醫(yī)藥理論和方法。 檢查門急診病歷10份。 未突出民族醫(yī)藥診療特色，每份病歷扣0.5分。 5
3.4.3處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。 檢查門診處方10張。 處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.5分 5
3.4.4使用本民族文字書寫。 檢查病歷及處方。 未使用本民族文字書寫，不得分。無本民族文字或本民族文字非通用語言的，不扣分。 2
3.5根據(jù)有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用民族藥。（10分） 3.5.1用藥合理配伍，符合民族醫(yī)藥理論和用藥原則。 抽查近1年歸檔病歷10份，門診處方10張。 有不合理用藥（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏剑�每份病歷）扣0.5分。 5
3.5.2民族藥使用劑量、用法正確。 用法、劑量錯(cuò)誤，每張?zhí)幏剑�每份病歷）扣0.5分 5
3.6民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握民族醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（10分）
現(xiàn)場考核3名民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。 科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、民族醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣 3 分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣 2 分。 10
3.7按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備。（10分） 查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。 民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)5類，每少一類，扣1分；未達(dá)15種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。 10
3.8開展民族醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和民族醫(yī)綜合治療。（22分） 3.8.1開展民族醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥10種。 查閱本年度民族醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單。 每少1項(xiàng)，扣1分。 10
★3.8.2采用非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤��?%。 查閱上一年度醫(yī)院以非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 8
3.8.3病區(qū)設(shè)有民族醫(yī)綜合治療室，門診設(shè)立民族醫(yī)綜合治療區(qū)。 實(shí)地考查。 病區(qū)未設(shè)有民族醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設(shè)立民族醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。 4
3.9研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑；門診民族藥處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例達(dá)到規(guī)定要求。（17分）
3.9.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑應(yīng)達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（藏、蒙、維≥40種，其他≥10種）。 查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。 無醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分。（最多扣3分） 7
3.9.2門診處方中，民族藥和中藥處方占處方總數(shù)比例≥60%。 查閱上年度統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 10
3.10應(yīng)用民族醫(yī)特色療法。（10分） 3.10.1每個(gè)臨床科室開展具有明顯臨床優(yōu)勢的民族醫(yī)特色療法不少于2項(xiàng)。 查閱相關(guān)資料。 每個(gè)臨床科室每少一項(xiàng)，扣1分。 10













第四章 重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)(100分)

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值
4.1地市以上民族醫(yī)重點(diǎn)專科（專�。┻_(dá)到一定數(shù)量，�？拼参�、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。（30分）









4.1.1地市以上民族醫(yī)重點(diǎn)�？疲▽２。�≥2個(gè)。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。 每少1個(gè)，扣2分。 4
4.1.2�？拼参粩�(shù)（不含加床）≥20張。 �？拼参粩�(shù)＜20張，每低10%，扣 1 分。 3
4.1.3診療設(shè)備滿足臨床工作需要。 診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣2 分；未配備�？泼褡遽t(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備，不得分。 4
4.1.4中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%；�？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。 查閱相關(guān)資料。 中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分；學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求，扣 1 分。 5
4.1.5�？圃\斷水平和民族醫(yī)療效水平較高，民族醫(yī)治療率≥70%，優(yōu)勢病種民族醫(yī)治療率≥80%。
查閱10份運(yùn)行病歷和上年度統(tǒng)計(jì)資料。
病歷不合格，每份扣0.5分；民族醫(yī)治療率﹤70%，扣2分；優(yōu)勢病種民族醫(yī)治療率﹤80%，每個(gè)病種扣1分。 9
4.1.6�？品�務(wù)量在相應(yīng)級別民族醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。 查閱評審前3年統(tǒng)計(jì)資料。 門診量未逐年增加，扣3分；出院人數(shù)未逐年增加，扣 2分。 5
4.2制定并實(shí)施�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（18分） 4.2.1按照要求制定�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。 查閱相關(guān)資料。 未制定�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。 4
4.2.2制定年度重點(diǎn)專科工作計(jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施民族醫(yī)診療方案、民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未制定年度工作計(jì)劃，每少一年扣 1分，工作計(jì)劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。 4
4.2.3制定本專科發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 未制定具體措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1 分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。 4
4.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢，民族醫(yī)臨床療效突出，居本�？剖罩尾》N前列。 查閱相關(guān)資料。 未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列，每個(gè)病種扣 1 分；確定的病種民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。 6
4.3．制定并實(shí)施本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種的民族醫(yī)診療方案，定期對民族醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價(jià)。（29分） ★4.3.1制定3個(gè)以上本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種民族醫(yī)診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出民族醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。 查閱2個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料。 未制定民族醫(yī)診療方案，不得分；低于3個(gè)病種診療方案，每少一個(gè)病種，扣4分 ；民族醫(yī)診療方案未反映本�？铺厣�，每個(gè)病種扣 2 分，反映不充分，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣 0.5分 ）；診療方案基本要素（病名、診斷、民族醫(yī)藥綜合治療方法、療效評價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣 0.5 分。 9
4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。 現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢病種。 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣 3 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。 6
★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查3份運(yùn)行病歷（原則上每個(gè)病種1份）。 未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣 2 分，部分執(zhí)行，每份病歷扣 1 分。 6
4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和民族醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價(jià)，民族醫(yī)療效評價(jià)客觀、科學(xué)。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未對診療方案實(shí)施情況和民族醫(yī)臨床療效進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)病種扣3分；未定期評價(jià)，每個(gè)病種扣 1 分；分析、總結(jié)、評價(jià)不到位，每個(gè)病歷扣 0.5 分；民族醫(yī)療效評價(jià)不客觀，每個(gè)病種扣 0.5 分。 8
4.4開展本�？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)�？茖W(xué)術(shù)繼承人。（12分） 4.4.1有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。 未開展名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；無工作計(jì)劃和措施，扣 1 分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣 1 分。 　3
4.4.2�？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 學(xué)術(shù)繼承人未掌握本�？泼�老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣 1 分，掌握不全面，扣 0.5 分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣 2 分。 　3
4.4.3名老民族醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專科臨床中得到應(yīng)用。 查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。 不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老民族醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣 1 分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣 0.5 分。 　3
4.4.4開展本�？祁I(lǐng)域文獻(xiàn)記載的民族醫(yī)診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。 查閱相關(guān)資料。 未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的民族醫(yī)診療方法應(yīng)用于臨床，扣 1 分。 　3
4.5開展�？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用�？泼褡逅幹苿�。（11分） 4.5.1至少有3項(xiàng)�？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。 �？萍夹g(shù)及特色療法每少一項(xiàng)，扣 1
分；操作規(guī)范不具體，每項(xiàng)扣 0.5 分；
未在臨床應(yīng)用，每項(xiàng)扣 1 分。 3
4.5.2醫(yī)師熟練掌握本�？萍夹g(shù)及特色療法。 考核不合格，每人扣 2 分。 4
4.5.3臨床應(yīng)用的�？泼褡逅幹苿┢贩N藏、蒙、維≥5種，其他≥2種。 查閱相關(guān)資料。 每少一個(gè)品種，扣 1 分。 3
4.5.4制定�？泼褡逅幹苿┭芯坑�(jì)劃并實(shí)施。 無計(jì)劃，不得分；未實(shí)施，扣 0.5 分。 1

第五章 民族藥藥事管理(80分)

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值
5.1醫(yī)院民族藥藥事管理工作符合要求。（5分）
5.1.1建立與完善民族藥藥事相關(guān)制度。
查閱相關(guān)材料。 無民族藥藥事相關(guān)制度，不得分；藥事管理制度不健全，扣1分。 2
5.1.2醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用民族藥進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的民族藥。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未對臨床使用民族藥進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。 3
5.2民族藥房設(shè)置達(dá)到《中醫(yī)醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（25分） 5.2.1設(shè)有民族藥飲片（原料藥、卡擦藥，下同）庫房、民族藥飲片調(diào)劑室、民族成藥庫房、民族成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫等。 實(shí)地考查。

每少1個(gè)部門（組），扣0.5分。 3
5.2.2民族藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。 民族藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣1分。 4
5.2.3民族藥房（成藥調(diào)劑室、飲片調(diào)劑室），民族藥制劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。 民族藥房(成藥調(diào)劑室、飲片調(diào)劑室)、民族藥制劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣2分。 4
5.2.4民族藥藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。 設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。 3
5.2.5民族藥藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實(shí)地考查。 民族藥藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。 2
5.2.6民族藥藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管民族藥藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 不符合要求，不得分。 2
5.2.7民族藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和民族藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富民族藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。民族藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管民族藥藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有民族藥藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，煎藥人員應(yīng)為民族藥藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 不符合要求，每人扣1分。 5
5.2.8制定以民族藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。 查閱評審前2年相關(guān)材料 無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，不得分；有培訓(xùn)計(jì)劃，未實(shí)施，扣1分。 2
5.3規(guī)范管理民族藥。（22分）
★5.3.1建立民族藥飲片（包括原料藥、卡擦藥等,下同）招標(biāo)采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。 查閱相關(guān)資料（如采購制度、采購計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。 無民族藥飲片采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣2分。評估記錄不完整，扣2分 4
5.3.2民族藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。 查閱民族藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫清單。 無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣2分。 4
5.3.3民族藥儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考察。 民族藥有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣2分。養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣2分。 4
5.3.4按毒性民族藥、麻醉藥品管理的民族藥管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察，并抽查10張毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方。 未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣2分；賬物不符，扣2分；含毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.5分。 4
5.3.5建立民族藥處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察，并抽查1日民族藥處方和調(diào)劑后的民族藥處方20張。 無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。 6
5.4參照執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題規(guī)定。（5分）
現(xiàn)場抽查10種民族藥飲片的調(diào)劑、給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房工作人員）。 民族藥飲片調(diào)劑、給付不符合規(guī)定，每1種扣0.5分。 5
5.5加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)民族藥制劑管理。（13分）
5.5.1有院屬民族藥制劑室，制劑室符合相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料并實(shí)地考察。 無院屬民族藥制劑室，不得分；制劑室不符合相關(guān)要求，扣2分。 5
5.5.2民族藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。 無制劑配制記錄或未經(jīng)批準(zhǔn)委托加工或委托加工批件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣2分。 5
5.5.3民族藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定。 查閱相關(guān)資料。 民族藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。 3
5.6臨床藥師參與民族藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分） 5.6.1醫(yī)院配備有負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，提供民族藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)民族藥合理使用。 查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。 無臨床藥師，扣1分；
無民族藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。 2
5.6.2建立民族藥安全性監(jiān)測管理制度和民族藥藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告民族藥不良反應(yīng)。 查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。 無制度或無民族藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。 2
5.6.3定期開展民族藥處方評價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。 查看評審前3年相關(guān)材料。 未開展評價(jià)工作，不得分；評價(jià)內(nèi)容不完善，扣2分；評價(jià)結(jié)果未公布，扣2分。 3
5.6.4對患者開展民族藥及民族藥合理用藥知識宣傳與教育。 查看評審前3年相關(guān)材料。 未開展宣傳與教育，不得分。 3

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第六章 民族醫(yī)護(hù)理（ 60 分）

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分分值
6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開展民族醫(yī)護(hù)理工作。（22分） 6.1.1制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。 查閱相關(guān)資料并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 無相關(guān)計(jì)劃和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1 分。 3
6.1.2明確護(hù)理管理部門的民族醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。 查閱相關(guān)資料。 護(hù)理管理部門的職能不明確，扣 1 分；主管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長的職責(zé)不明確，每人扣 0.5 分。 2
6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。 實(shí)地考查，并抽查近3個(gè)月護(hù)理人員排班表。 病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。 　3
6.1.4制定護(hù)理人員民族醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。 查閱培訓(xùn)計(jì)劃及中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案各2份。 無計(jì)劃或計(jì)劃中未體現(xiàn)民族醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計(jì)劃未落實(shí)或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣 0.5 分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)不符合要求，每份技術(shù)檔案扣0.5 分。 4
★6.1.5積極開展民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開展民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。 抽查2個(gè)科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。 醫(yī)院未開展民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開展民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于2項(xiàng)，每科扣 1 分。 4
6.1.6開展民族醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作。 查閱上年度相關(guān)資料。 未開展民族醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作，不得分；記錄不完整，扣 1 分。 3
6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展民族醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開會(huì)議。 查閱相關(guān)資料。 無會(huì)議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，扣 1 分。 3
6.2積極開展民族醫(yī)特色護(hù)理。（17分） 6.2.1制定民族醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。 現(xiàn)場抽查2個(gè)病區(qū)的相關(guān)資料。 民族醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于2個(gè)，每個(gè)病區(qū)扣3分；未組織實(shí)施，每個(gè)病種扣 1分。 6
6.2.2積極開展�？泼褡遽t(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有民族醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 抽查1個(gè)病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，每個(gè)病區(qū)訪談1名患者。 未開展�？泼褡遽t(yī)特色護(hù)理，不得分；未提供具有民族醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，扣3分。 7
6.2.3在入院評估等資料中，體現(xiàn)民族醫(yī)特色護(hù)理內(nèi)容。 抽查2份相關(guān)記錄，并實(shí)地考查。 未體現(xiàn)民族醫(yī)特色護(hù)理內(nèi)容，每份扣2分。 4
6.3護(hù)士掌握本科常見病的民族醫(yī)護(hù)理常規(guī)和民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有民族醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（21分） 6.3.1護(hù)士掌握本科常見病的民族醫(yī)護(hù)理常規(guī)。

現(xiàn)場考核2名護(hù)士（含1名護(hù)士長）。 護(hù)士長未掌握本科常見病的民族醫(yī)護(hù)理常規(guī)，扣 3.5 分，護(hù)士未掌握，扣 2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣 2 分）。 6
6.3.2護(hù)士掌握民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。 按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3 分；<80分，每人扣5分。 9
6.3.3護(hù)士能提供具有民族醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 現(xiàn)場考核2名護(hù)士。 護(hù)士不能提供具有民族醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣 2 分。） 6


第七章 文化建設(shè)（55分）

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值
7.1醫(yī)院重視民族醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分） 7.1.1參照執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)會(huì)議記錄，不得分。 3
7.1.2制定醫(yī)院民族醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。 查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 未制定實(shí)施方案，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1.5 分。 3
7.2醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化。（10分） 7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣 1.5 分；體現(xiàn)不充分，扣1分。 3
7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展民族醫(yī)藥事業(yè)、提供民族醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。 無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣 1.5 分；體現(xiàn)不充分,扣 1 分。 3
7.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院的宗旨。 無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣 2 分；體現(xiàn)不充分,扣1.5 分。 4
7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含民族醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（16分） 7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)民族醫(yī)理念和思維。 現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 診療行為不規(guī)范，每人扣 2 分；診療行為未體現(xiàn)民族醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用，每人扣 1.5 分。 6
7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。 現(xiàn)場考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺人員各1名）。 醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣 1 分。 3
7.3.3具有體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化的特定禮儀。 查閱相關(guān)資料。 無特定禮儀，不得分。 3
7.3.4制定體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓(xùn)。 查閱相關(guān)資料。 未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣 3 分；未開展培訓(xùn)，扣 2 分。 4
7.4參照民族醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展民族醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（23分） 7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化。 實(shí)地考查。 庭院建設(shè)未體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣 2 分。 3
★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳民族醫(yī)藥知識，使用民族醫(yī)病名和民族醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的民族醫(yī)藥特色相結(jié)合，民族藥候藥區(qū)宣傳民族醫(yī)藥相關(guān)知識。 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳民族醫(yī)藥知識，每個(gè)區(qū)域扣 5 分；未使用民族醫(yī)病名或民族醫(yī)術(shù)語，每個(gè)區(qū)域扣 3 分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2 分；民族藥侯藥區(qū)未宣傳民族醫(yī)藥相關(guān)知識，扣 5 分；宣傳不充分，扣 3 分。 20



第八章 “治未病”服務(wù)（40分）

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值
8.1為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。（6分） 8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。 查閱相關(guān)資料。 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣 1.5 分。 3
8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。 查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1 分；部分落實(shí)，每項(xiàng)扣 0.5 分。 3
8.2按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。（17分） 8.2.1具有提供“治未病”服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險(xiǎn)評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。 無“治未病”服務(wù)提供平臺，功能不滿足，不得分。 4
8.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，民族醫(yī)藥人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 醫(yī)護(hù)人員配備不足4人，或中醫(yī)類別民族醫(yī)人員＜70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師，酌情扣分。 5
8.2.3設(shè)備配置滿足“治未病”服務(wù)需要。 查閱科室設(shè)備清單，并實(shí)地考查。 設(shè)備配置不能滿足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。 4
8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。 查閱相關(guān)資料。 無工作制度，扣 1 分；無服務(wù)規(guī)范，扣 1 分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣 2 分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，每項(xiàng)扣 0.5 分；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣 1 分。 4
8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。（10分） 8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。 查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。 未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣 1
分；不能提供原始材料，扣 1 分。 2
8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。 未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣 2 分。 3
8.3.3開展健康體檢和評估。 未開展健康體檢和評估，不得分；民族醫(yī)體檢和評估不到位，扣 1 分。 2
8.3.4提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括民族醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，民族醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。 未提供民族醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣 2 分。 3
8.4積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（7分） 8.4.1積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)≥3項(xiàng)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未開展，不得分；＜3項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣 2分。 4
8.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。 技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項(xiàng)扣 1 分。 3

第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分）

評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值
1.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4分） 1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 查閱相關(guān)資料。
未體現(xiàn)公益性，不得分。 2
1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。
未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目或未開展、舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。
2

★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級民族醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（3分） 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，不得分。 3

二、醫(yī)院服務(wù)（17分）

評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值
1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分） 1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 診療環(huán)境不符合要求，每項(xiàng)扣0.3分；無保護(hù)患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn). 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)扣0.5分 。 2
1.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。 未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。 實(shí)地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。 查閱相關(guān)資料。 未呈下降趨勢，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。
（3分） 1.2.2.1加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，或急危重癥患者未得到及時(shí)救治，不得分； 1
1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。 未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。
查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無相關(guān)制度，不得分；需急診會(huì)診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�(huì)診的比例未達(dá)到95%以上，扣0.5分。 1
1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（3分） 1.2.3.1公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；未公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目，扣0.5分。 1
1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。
1
1.2.3.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點(diǎn)及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分） 實(shí)地考查。 不能提供相關(guān)服務(wù)，每項(xiàng)扣0.5分。 1.5
1.2.5 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無相關(guān)計(jì)劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分。 0.5




三、應(yīng)急管理（9分）
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值
1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド�。�?分） 查閱相關(guān)資料。 無專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發(fā)生傳染病漏報(bào)，扣0.5分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅲ��?.5分。 2
1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。 查閱相關(guān)資料。 應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。 無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)職責(zé)，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分） 1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 無協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員，每項(xiàng)扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。 無應(yīng)急隊(duì)伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分） 1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。 查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。
無培訓(xùn)及考核計(jì)劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。 0.5
四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）

評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值
1.4.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）民族醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（2分） 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）民族醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，扣1分；無相關(guān)制度扣0.5分；無具體措施扣0.5分。； 2
1.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的民族醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)民族醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（2分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或未承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)，扣1分；無專（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。 2
1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。 1
1.4.4有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與民族醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無制度和辦法，扣1分，未開展調(diào)查研究，扣0.5分；無科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣0.5分。 2






第二章 患者安全（30分）

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值
2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）
2.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)�？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。 無查對制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對患者身份，不得分。 4
2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。 無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。 抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 1
2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（6分） ★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。 查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。 未制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。 未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。 查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。 抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。 3
2.3.3建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。 查閱相關(guān)資料。 無報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護(hù)士。 無風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2


第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 評分細(xì)則 分值
3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。 3
3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。（3分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。
無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護(hù)理質(zhì)量）每少1個(gè)，扣0.3分；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個(gè)扣0.3分。 3
3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）
查閱評審前3年相關(guān)資料。 無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣1分；考核評價(jià)記錄不詳實(shí)，扣1分。 4







二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）

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