國家中醫(yī)藥管理局辦公室

未體現(xiàn)公益性，不得分。 2
1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。
未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。
2

★1.1.2醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)原則上不低于80張。（3分） 查閱相關資料。 不符合要求，不得分。 3






二、醫(yī)院服務（17分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分） 1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。 查閱相關資料，并實地考查。 診療環(huán)境不符合要求，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準. 查閱相關資料，并實地考查。 無支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，每項扣0.5分 。 2
1.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。 未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 實地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。 查閱相關資料。 未呈下降趨勢，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（3分） 1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。 查閱相關資料，并實地考查。
首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分； 1
1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。 未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。
查閱相關資料，并實地考查。 無相關制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)�業(yè)組）專科會診的比例未達到95%以上，扣0.5分。 1
1.2.3維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。（3分） 1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。 查閱相關資料，并實地考查。 未公開醫(yī)療價格收費標準，扣0.5分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.5分。 1
1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利和參�；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。 查閱相關資料。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。
1
1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。 查閱相關資料，并實地考查。 未實行“首訴負責制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。（1.5分） 實地考查。 不能提供相關服務，每項扣0.5分。 1.5
1.2.5 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關資料，并實地考查。 無相關計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。 0.5






三、應急管理（9分）
評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃?分） 查閱相關資料。 無專門部門負責傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發(fā)生傳染病漏報，扣0.5分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅲ��?.5分。 2
1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。 查閱相關資料。 應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。 無主管職能部門負責應急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責人具體職責與任務，扣0.2分；不知曉相關職責，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分） 1.3.3.1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。 查閱相關資料。 無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 無協(xié)調(diào)機制、部門和人員，每項扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術(shù)專家隊伍。 無應急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術(shù)專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分） 查閱相關資料。 無應急指揮系統(tǒng)或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預案，扣0.5分；未明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。（2分） 1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。 查閱相關資料，并訪談3名醫(yī)務人員。
無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 未開展各類突發(fā)事件預案應急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。 0.5

四、臨床醫(yī)學教育及科研（7分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.4.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥�？迫瞬诺闹噶钚匀蝿�，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（2分） 查閱相關資料，并實地考查。 未承擔培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥專科人才的指令性任務，扣1分；無相關制度扣0.5分；無具體措施扣0.5分。； 2
1.4.2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)專科醫(yī)師培養(yǎng)任務。（2分） 查閱相關資料。 未承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)�？漆t(yī)師培養(yǎng)任務，扣1分；無專（兼）職人員負責教學管理工作，扣1分。 2
1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。（1分） 查閱相關資料。 無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作，不得分。 1
1.4.4有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。（2分） 查閱相關資料。 無制度和辦法，扣1分，未開展調(diào)查研究，扣0.5分；無科研經(jīng)費支持及相應的科研條件與設施，扣0.5分。 2

第二章 患者安全（30分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
2.1確立查對制度，識別患者身份。（14分）
2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)�？�、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣0.6分。 4
★2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。 無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。 4
2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 查閱相關資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。 無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。 4
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。 抽查2名患者（ICU、手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 2
2.2建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（10分） 2.2.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。 查閱相關資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 4
2.2.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。 抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項扣0.5分。 3
2.2.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評審前3年相關資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（6分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。 查閱相關資料。 無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 查閱相關資料，現(xiàn)場訪談2名護士。 無風險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3


第三章 醫(yī)療質(zhì)量（120分）

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分） 查閱評審前3年相關資料。 未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質(zhì)量管理小組，扣1分。 3
3.1.2合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分） 查閱評審前3年相關資料。
無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分，各質(zhì)量管理相關小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）每少1個，扣0.3分；質(zhì)量與安全管理相關組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，每個扣0.3分。 3
3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）
查閱評審前3年相關資料。 無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。 4







二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分） 查閱評審前3年相關資料，并實地考查。 發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。 7
3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術(shù)按規(guī)定報批。（3分） 查閱相關資料。 無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準不得分；未落實分級分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應用情況報告，每項技術(shù)扣0.3分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項技術(shù)扣0.3分。 3
3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。（5分） 3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。 查閱相關資料。 無預警機制和處置預案，不得分。 2
3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。 無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。 3



三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）
評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（5分）
3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。 查閱相關資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。 未集中設置、統(tǒng)一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。 查閱相關資料，并實地考查。 臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。 實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。 不能提供24小時急診檢驗服務，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。 2
3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。 查閱相關資料，并實地考查。 檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。 1
3.3.1.2有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分） 3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。 查閱相關資料。 無制度和流程，或無安全記錄，不得分。未開展安全培訓，扣0.5分。 1
3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查閱相關資料，并實地考查。 分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。 查閱相關資料，并實地考查。
實驗室設施、個人防護不符合要求或未制定應急預案，不得分；警示標識不符合要求、或無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。 2
3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 查閱相關資料。 無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5實驗室化學危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。 查閱相關資料，并實地考查。 無化學危險品管理制度或未落實、實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。（1分） 查閱相關資料。 資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；。 1
3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分） 查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。 未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比對或室間質(zhì)評工作，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標，扣1分；無POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正，扣0.5分。POCT項目應未開展院內(nèi)比對扣0.5分 2

（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.3.2.1醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要。（6分） 3.3.2.1.1醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要。 查閱相關資料，并實地考查。 未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供檢查服務，每項扣1分。 3
3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。 查閱本年度人事檔案。 醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。 查閱相關資料，并實地考查。 科室無緊急意外搶救預案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程，扣0.5分。 1
3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（5分） 3.3.2.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。 查閱相關資料，并訪談1名員工。 無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。 2
3.3.2.2.2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術(shù)指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。 查閱相關資料，并實地考查。 無定期校正和維護記錄，扣0.5分；設備運行完好率＜95%，扣0.5分。 2
3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展，不得分。無評價結(jié)果與改進措施扣1分 1
3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。（5分） 3.3.2.3.1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。 抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報告。 出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實，定期召開疑難病例分析與讀片會。 查閱評審前3年相關記錄。 未定期召開疑難病例分析與讀片會，扣1分。無重點病例隨訪扣1分 2
3.3.2.4制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
（4分） 3.3.2.4.1制定醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。 查閱相關資料，并實地考查。 無相關制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。未定期檢測扣1分 2
3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。 實地考查。 無受檢者防護措施，扣1分；無工作人員防護措施，扣1分。 2

四、其他科室質(zhì)量管理（35分）
（一）感染性疾病管理(10分)
評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.4.1.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。（2分） 查閱相關資料。
無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范，扣1分；未開展相關制度、規(guī)范培訓，扣1分。 2
3.4.1.2 落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。(2分) 實地考查。 未落實門、急診預檢分診制度，未執(zhí)行“首診負責制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣1分。 　　2
3.4.1.3根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
（3分） 3.4.1.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。 實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。 消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.1.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 實地考查。 無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關規(guī)范，每項扣1分。 2
3.4.1.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（2分） 查閱評審前3年相關資料。
無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡直報，不得分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。 2
3.4.1.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（1分） 3.4.1.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。 查閱近1年相關資料。
未定期開展培訓，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。 　　0.5
3.4.1.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。 未開展，不得分。 　　0.5

（二）醫(yī)院感染管理(25分)

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.4.2.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.2.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。 查閱相關資料。
未設置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責不明確，扣0.5分；感染管理部門負責人不具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會議，扣0.5分。 1
3.4.2.1.2制定相應的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務中落實醫(yī)院感染的預防與控制措施。 查閱相關資料。
無相關規(guī)章制度，或評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責任事件，不得分；未按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進措施，扣1分。 2
3.4.2.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（2分） 查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核2名人員。 未開展全員培訓，不得分；不知曉相關知識，每人扣0.5分。 2
3.4.2.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（5分） 3.4.25.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 查閱相關資料。 專職人員或監(jiān)測設施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，扣0.5分；無監(jiān)測記錄與分析報告，扣0.5分。 2
3.4.2.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、ICU、供應室、內(nèi)鏡室、血透室、導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。 查閱相關資料，并實地考查。
未實施對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行風險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預防控制措施并實施，每處扣0.5分。 2
3.4.2.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。 查閱相關資料。 無流程與處置預案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣0.5分。 1
3.4.2.4執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分） 查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。 無手衛(wèi)生知識與技能的培訓記錄，扣0.5分；手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。 2
3.4.2.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（6分） 3.4.2.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
查閱評審前3年相關資料，并實地考查。
無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監(jiān)管或無改進，扣1分。 2
3.4.2.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 查閱評審前3年相關資料。
無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。 2
3.4.2.5.3開展預防多重耐藥感染措施培訓。 查閱評審前3年相關資料。 未開展培訓，不得分。 2
3.4.2.6消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（4分） 3.4.2.6.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應中心等）的消毒與隔離制度，并落實到位。 查閱相關資料，并實地考查。 無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，每項扣0.5分；未向醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，扣1分。 2
3.4.2.6.2醫(yī)院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求。 查閱相關資料，并實地考查。 設備、設施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范，每項扣0.5分。 1
3.4.2.6.3醫(yī)院消毒供應中心（室）清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 無操作規(guī)范與標準，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告，每項扣0.5分。 1
3.4.2.7醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（3分） 3.4.2.7.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。 查閱評審前3年相關資料。 未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進建議，扣0.5分。 2
3.4.2.7.2按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。 查閱近1年相關資料。 未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。 1

五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（4分） 查閱本年度人事檔案及相關資料，并實地考查。 未設置病案科/室，不得分；無從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的人員負責病案科/室，不得分；未配備相應的設施、設備，扣2分。 4
3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分） 3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；有急診留觀患者，未建立病歷者，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。 無姓名索引系統(tǒng)，扣1.5分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣0.5分。 2.5
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評審前3年相關資料。 3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1.5
3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（7分） 3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標；新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。 查閱評審前3年相關資料。 有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點，扣0.5分。 2.5
3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。 查閱近1年相關資料。 無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。 1.5
3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 無病歷質(zhì)量控制與評價組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。 1
3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施。 查閱評審前3年相關資料。 未定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，不得分。 2
3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（4分） 3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。 查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。 無信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣0.5分；未按標準進行分類編碼，扣1.5分；編碼不準確，扣1分。 　2.5
3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。 實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。 無出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項扣0.1分。 1.5


第四章 藥事管理（35分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分） 4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。 查閱相關資料（如供應商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。 無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應商，或未由藥學部門統(tǒng)一采購供應，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。 2
4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。 查閱相關資料，并實地考查。
無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示，扣0.5分。 4
4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。 無管理制度，扣1分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行“五專”管理，扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。 查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。 無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。 3
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。 查閱上年度相關資料。
無退藥相關規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。
1

4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（8分） 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 2
4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預。 查閱上年度相關資料。 無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（11分） ★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。 查閱相關資料。 組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責不明確，不得分；未開展培訓和考核，不得分。 3
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理。 未納入考核指標，不得分。 1
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。 查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無相關制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；處方不符合要求，每張扣0.2分。 2
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關資料。 每超過5個百分點，扣0.5分，每項指標最多扣1分。 3
4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。 查閱相關資料。 無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序，扣1分；未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。（4分）
4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。按照規(guī)定報告藥物不良反應和藥害事件。 查閱相關資料，并抽查2份病歷。

無藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。 2
4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 無藥害事件調(diào)查、處理程序，不得分。 2









第五章 護理質(zhì)量管理（35分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。（6分） 5.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。 查閱相關資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責不明確，扣1分；未對各層次護理管理者進行考核，扣0.5分。 2.5
5.1.2逐步建立護理垂直管理體系，有相關工作方案。 查閱相關資料。
無逐步建立護理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1.5
5.1.3實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。 查閱相關資料，并現(xiàn)場考核2名護士。 未實施分級管理或無崗位職責，不得分;護士不知曉本崗位職責，每人扣0.5分。 2
5.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。（4分） 5.2.1有護理單元護理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關資料，并實地考查。 無配置原則，或每位護理人員平均負責病人數(shù)＞10人，不得分；護理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。 查閱上年度相關資料。 無各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無執(zhí)行方案，不得分。 2
5.3根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。（10分） 5.3.1制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。 查閱相關資料，并考核2名護士。 無分級護理制度,不得分；不掌握分級護理內(nèi)容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 未進行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 3
5.3.3主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 3
5.4實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術(shù)服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（13分） ★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 無規(guī)劃目標及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機制，不得分；措施未落實，每項扣1分。 3
5.4.2優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率≥30%。 查閱相關材料，并實地考查。 ＜30%，不得分。 2
5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護理。 查閱相關資料，并現(xiàn)場考核3名護士。 無實施方案，不得分；護理人員未掌握相關的知識，未結(jié)合患者實際情況實施護理，每人扣0.5分。
3
5.4.4有危重患者護理常規(guī)，護理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。 查閱相關資料，并查看1名危重患者護理情況。 無常規(guī),不得分；護理措施不到位、記錄不完整，扣1分。 2
5.4.5護士掌握基本護理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。 現(xiàn)場考核2名護士，每人考核1項記錄。 不符合要求，每人扣1.5分。
3
5.5有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。（2分） 5.5.2消毒供應中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責、工作流程，有護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。 查閱相關資料。 無相關制度不得分；不符合追溯要求，扣2分。 2


第六章 醫(yī)院管理（40分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動。
（7分）
6.1.1依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，根據(jù)規(guī)定按時進行醫(yī)療機構(gòu)年度校驗。 查閱相關資料，并實地考查。 未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，未能及時完成變更登記，或?qū)嶋H提供服務的診療項目與登記的內(nèi)容不一致，或未經(jīng)年度校驗，不得分。 2
6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 查閱相關資料。 　未根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動，或開展的診療活動不符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要求，或無醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關制度，或評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件或一級主責以上醫(yī)療事故，不得分。 2.5
★6.1.3由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料，抽查5名專業(yè)技術(shù)人員資料進行現(xiàn)場核準。 未制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定，或發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，不得分;衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料不完整，扣1分。 2.5
6.2加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。（7分） 6.2.1醫(yī)院將信息化建設列入醫(yī)院建設的總體目標，并制定中長期規(guī)劃和年度工作計劃。 查閱評審前3年相關資料，抽查計劃中2項措施的落實情況。 未制定規(guī)劃和年度工作計劃，不得分；措施未落實，每項扣0.5分。 1
6.2.2成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，有與信息化建設配套的相關管理制度。 查閱相關資料。 未成立領導小組，扣0.3分；領導小組未定期召開信息化建設會議，扣0.3分；無信息管理專職機構(gòu)或?qū)Ｈ素撠煟��?.3分；未制定相關管理制度，扣0.3分；未建立協(xié)調(diào)機制，扣0.3分。 2
6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關標準和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）并逐步完善。 實地考查。
信息化建設不符合標準和規(guī)范，扣1分；無醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，扣1分；有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，無逐步完善的計劃和措施，扣0.5分。 2
6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統(tǒng)運行維護。 查閱相關資料，并實地考查。 未制定信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案，扣0.3分；未實行權(quán)限分級管理，扣0.3分；無安全監(jiān)管記錄，扣0.3分；國家信息安全等級保護制度措施未落實，扣0.3分；無信息系統(tǒng)運行維護相關記錄，扣0.3分。 2
6.3加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。（9分） 6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。 查閱相關資料。 未建立決策機制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責任追究制度，扣1分。 3
6.3.2實行成本核算，降低運行成本。 查閱上年度相關資料。 未制定成本核算制度、實施方案和流程，不得分；未設置專（兼）職成本核算員，扣0.5分；未建立科室成本核算，扣0.5分。 2
6.3.3全面落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度。 查閱相關資料，并實地考查。 未建立價格公示制度，扣1分；價格公示未及時更新，扣0.5分；未建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)范，扣0.5分；無價格監(jiān)管自查記錄，扣0.5分；無收費投訴記錄，扣0.5分。 2
6.3.4執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。 查閱上年度相關資料，抽查藥品和高值耗材招標采購的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購制度和流程，不得分；審批程序不規(guī)范，每種扣0.5分；無主管部門對招標采購進行全程管理，扣0.5分。 2
6.4成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。（9分） 6.4.1成立醫(yī)學裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。 查閱相關資料，抽查2份評審周期內(nèi)50萬元以上大型設備購置計劃、論證和審批程序的相關資料；抽查2個重點科室重點設備的保養(yǎng)維修記錄。 未成立醫(yī)學裝備管理部門，扣1分；未制定相關工作制度與崗位職責，扣0.5分；無管理部門會議記錄，扣0.5分；抽查設備相關資料不符合要求，每項扣0.5分。 3
6.4.2按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設備；建立大型設備使用人員持證上崗制度。 查閱相關資料，抽查2種大型設備（CT、X光機、超聲診斷儀等）的設備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關資料。 未制定醫(yī)學裝備購置論證相關制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；使用人員資質(zhì)不符合要求，扣0.3分。 1.5
6.4.3建立醫(yī)院保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應急調(diào)配機制。 查閱相關資料。 未制定保障設備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門未對醫(yī)學裝備實行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應急調(diào)配機制，扣0.5分。 1.5
★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。 實地考查。 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備未保持在待用狀態(tài)，或無急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。 2
6.4.5加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。 查閱評審前3年相關資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關不良事件監(jiān)測與報告制度與程序，扣0.5分；無監(jiān)管情況與不良事件的分析報告，扣0.5分。 1
6.5實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。（8分） 6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。 查閱評審前3年相關資料。 “三重一大”事項未經(jīng)集體討論、集體決策，不得分；未按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會及患者公開信息。 查閱上年度相關資料，并實地考查。
未制定醫(yī)院信息公開工作制度與程序，扣0.5分；無院務公開領導小組會議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。 2
6.5.3按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作。 查閱上年度相關資料，并實地考查。 未開展院務公開工作，不得分；院務公開內(nèi)容不符合要求，扣0.5分；無院務公開投訴信箱，扣0.5分。 2
6.5.4動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務公開。 查閱上年度相關資料。 無職工參與院務公開，不得分；無院務公開的相關記錄，扣0.5分；無職代會民主評議領導的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫(yī)服務流程，制定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。 查閱評審前3年相關資料。 未制定患者滿意度測評指標體系，或未開展患者滿意度測評，不得分；未定期開展（至少每年一次），扣0.5分；未對社會評價活動結(jié)果進行分析和反饋，或無改進措施，扣0.5分。 1

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