[ 王忠輝 ]——(2008-4-15) / 已閱25197次
醫(yī)療糾紛案件的法律適用
北京市中銀律師事務所 王忠輝律師
【關鍵詞】醫(yī)療糾紛 案由 鑒定 法律適用
《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》于2002年4月1日的正式施行，首次提出在醫(yī)療侵權糾紛中實行“舉證責任倒置”原則，極大地調動了患者維權的積極性和主動性，對于保護患者合法權益發(fā)揮了巨大的作用。近年來，醫(yī)療糾紛案件逐年上升，成為社會關注的熱點，各方人士對于醫(yī)療糾紛案件的處理也是仁者見仁、智者見智，各抒己見�！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于參照<醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》出臺前，審判實踐中對該類案件曾一度出現(xiàn)混亂，判決千奇百怪，應有盡有。面對當前醫(yī)療糾紛案件日益增多的局面，筆者認為有必要對如何正確處理醫(yī)療糾紛案件進行必要的梳理，以期醫(yī)患雙方能正確認識這類案件的性質，積極而慎重地處理這類案件，促進醫(yī)學科學的進步與發(fā)展，保護患者的合法權益，維護良好的社會秩序。
一、醫(yī)療糾紛案件案由的確定
最高人民法院關于在經濟審判工作中貫徹執(zhí)行《民事訴訟法（試行）》若干問題的意見（已失效）曾指出：案由是案件的內容提要，也是案件性質的集中體現(xiàn)。定準案由是正確處理案件的重要環(huán)節(jié)。可見，確定案由不僅僅是為案件選定一個名稱，而且關系到如何正確適用法律和公正保護當事人的合法權益。為規(guī)范民事案件案由，2000年10月30日最高人民法院下發(fā)了《關于印發(fā)〈民事案件案由規(guī)定（試行）〉的通知》（法發(fā)［２０００］２６號）。這是一份具有司法解釋性質的文件，它對各級人民法院正確確定民事案件案由具有重要指導意義。
對于醫(yī)療糾紛案件，《民事案件案由規(guī)定》（試行）中共規(guī)定了兩個案由，一個醫(yī)療服務合同糾紛，規(guī)定于第一部分合同糾紛案由中；另一個是醫(yī)療事故損害賠償糾紛，規(guī)定于第二部分權屬、侵權及不當?shù)美�、無因管理糾紛案由中�！侗本┦懈呒壢嗣穹ㄔ宏P于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》則將醫(yī)療損害賠償糾紛區(qū)分為醫(yī)療事故損害賠償糾紛和一般醫(yī)療損害賠償糾紛，分別確定不同的法律依據(jù)。因此，對于在北京市行政區(qū)域內進行醫(yī)療訴訟的，醫(yī)療糾紛的案由可以是醫(yī)療服務合同糾紛、醫(yī)療事故損害賠償糾紛、一般醫(yī)療損害賠償糾紛；而對于非在北京市行政區(qū)域內進行醫(yī)療訴訟的，醫(yī)療糾紛的案由依法只能是醫(yī)療服務合同糾紛、醫(yī)療事故損害賠償糾紛。當事人在提起訴訟時應根據(jù)自己的實際情況考慮是按照醫(yī)療服務合同糾紛來主張權利，還是按照醫(yī)療事故損害賠償糾紛來主張權利，還是按照一般醫(yī)療損害賠償糾紛來主張權利，不同的權利主張方式可能出現(xiàn)大相徑庭的結果，因此，當事人在行使權利、確定案由及訴訟請求時應慎之又慎。
二、醫(yī)療糾紛案件的鑒定
由于醫(yī)學是專業(yè)性極強的高深科學，患者及其親屬對醫(yī)療機構的醫(yī)療行為是否存在過錯不好把握，要明確醫(yī)療過程中的是非責任，唯有通過權威機構的鑒定才能確定，所以鑒定成為解決醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。
根據(jù)我國現(xiàn)行法律、法規(guī)及相關司法解釋，醫(yī)療糾紛中的鑒定分為兩類：一類是醫(yī)療事故技術鑒定，適用于因醫(yī)療事故侵權行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件中；另一類是醫(yī)療過錯司法鑒定，適用于非醫(yī)療事故侵權行為或者醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。有關情況分述如下：
1、醫(yī)療事故技術鑒定
根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）之相關規(guī)定，衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，應當交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。設區(qū)的市級地方醫(yī)學會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會負責組織再次鑒定工作。必要時，中華醫(yī)學會可以組織疑難、復雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的技術鑒定工作。從以上規(guī)定可以看出，醫(yī)療事故技術鑒定的鑒定機構為各級醫(yī)學會，鑒定的目的是確定某種醫(yī)療行為是否構成醫(yī)療事故。
2、醫(yī)療過錯司法鑒定
根據(jù)《最高人民法院關于參照<醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》之規(guī)定，因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。該類鑒定的鑒定機構為列入人民法院司法鑒定人名冊的各類鑒定機構，鑒定的目的是確定某種醫(yī)療行為是否存在過錯以及該過錯與患者損害后果之間是否存在因果關系。
比較兩類鑒定，我們不難看出，醫(yī)學會為醫(yī)療事故技術鑒定的唯一合法組織，而相對醫(yī)療事故技術鑒定機構來說，醫(yī)療過錯司法鑒定機構的選擇范圍則要廣的多，公信力和權威性也相對較強。實際上，由于醫(yī)學會鑒定組往往由當?shù)馗骷夅t(yī)院的有關專家組成，而這些專家又不可避免地與發(fā)生爭議的醫(yī)療機構存在千絲萬縷的聯(lián)系，導致實踐中患者及其家屬往往不愿選擇由醫(yī)學會進行鑒定，而更愿選擇由相對獨立第三方實施的醫(yī)療過錯司法鑒定。尤其，《條例》規(guī)定，經鑒定不構成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構將不予賠償。這也成為患者及其家屬不愿選擇醫(yī)療事故技術鑒定的另一重要原因。實踐中，也確實曾有部分法院對不構成醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛依據(jù)《條例》的規(guī)定判決駁回了患方的訴訟請求。對此，筆者認為，簡單以《條例》的這一規(guī)定來決定是否承擔賠償責任是不正確的，畢竟《條例》僅僅是一部行政法規(guī)，即便某一醫(yī)療行為不構成醫(yī)療事故，但只要醫(yī)療機構的行為與患者的人身損害后果之間存在因果關系且醫(yī)療機構存在過錯，依據(jù)《民法通則》及相關司法解釋，醫(yī)療機構仍應當承擔民事責任，只有這樣才能夠充分保護患者的合法權益。這里實際涉及一個上位法與下位法之間的關系問題，《條例》性質上屬于國務院制定的行政法規(guī)，而《民法通則》性質上屬于人大制定的法律，效力上要高于《條例》，因此，當二者發(fā)生沖突時，應以效力高者為準。
三、醫(yī)療糾紛案件的法律依據(jù)
從目前的法律規(guī)定來看，醫(yī)療糾紛案件大致分為三類，一類是醫(yī)療服務合同糾紛，一類是醫(yī)療事故損害賠償糾紛，另一類是一般醫(yī)療損害賠償糾紛。雖然這三類案件都與醫(yī)療行為有關，但發(fā)生的原因卻不完全相同，其中，醫(yī)療服務合同糾紛發(fā)生的原因是醫(yī)療機構未能按照合同的約定履行義務，醫(yī)療事故損害賠償糾紛發(fā)生的原因以構成醫(yī)療事故為前提，而一般醫(yī)療損害賠償糾紛發(fā)生的原因則是醫(yī)療機構存在不構成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療過失行為。由此導致處理這三類醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)也不盡相同。分述如下：
1、醫(yī)療服務合同糾紛
醫(yī)療服務合同糾紛是基于一種非典型的契約——醫(yī)療服務合同關系而產生，是《合同法》規(guī)定的無名合同，主要適用《民法通則》、《合同法》的規(guī)定。
《合同法》第一百二十二條規(guī)定：因當事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產權益的，受損害方有權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他法律要求其承擔侵權責任。對于這類糾紛，究竟按違約之訴來主張，還是按侵權之訴來主張，該法第一百二十二條賦予原告進行選擇的權利。假如原告選擇違約之訴（更多地適用于醫(yī)療美容合同糾紛），則應當依據(jù)《合同法》第七章違約責任的規(guī)定提出自己的訴請，因此，無精神損害賠償可言；假如原告選擇侵權之訴（更多適用于造成人身傷殘或重大功能障礙的情形），則依據(jù)《民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》）、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》的相關規(guī)定提出訴請，可以要求精神損害賠償。
2、醫(yī)療事故損害賠償糾紛
對于在起訴前經鑒定構成醫(yī)療事故的或起訴后經鑒定構成醫(yī)療事故的，按照目前的法律規(guī)定和司法實踐，當事人依法只能按照醫(yī)療事故損害賠償糾紛來處理，主要適用《條例》的規(guī)定。
對于以上處理方式，筆者不敢茍同。筆者認為，對于醫(yī)療事故損害賠償糾紛案件，不應單純限于適用《條例》，《民法通則》、《解釋》、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》等法律、司法解釋也應在適用之列。雖然《條例》將醫(yī)療事故作為一類特殊的人身損害賠償來處理，但《條例》作為一部行政法規(guī)，立法初衷應是更多地規(guī)定醫(yī)療事故出現(xiàn)后有關行政程序方面的處理問題，其對賠償?shù)囊?guī)定也應更多地適用于協(xié)調處理或行政調解方面，一旦發(fā)生司法訴訟，其作為人身損害賠償?shù)囊活�，理應適用更高級別的《民法通則》、《解釋》、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》等法律、司法解釋的規(guī)定。
3、一般醫(yī)療損害賠償糾紛
一般醫(yī)療損害賠償糾紛是指因醫(yī)療事故以外的原因造成患者人身傷害而引起的醫(yī)療賠償糾紛，主要適用《民法通則》、《解釋》、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》等法律、司法解釋的規(guī)定。
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