衛(wèi)生部

年 月 日
姓名： 性別： 年齡： 班級：
傷害發(fā)生日期： 年 月 日 傷害發(fā)生時間：_____:____（用24小時記時法）
當(dāng)班責(zé)任人： 填表人：
傷害類型：
1=交通事故 2=跌傷（跌、摔、滑、絆） 3=被下落物擊中（高處落下物）　
4=銳器傷（刺、割、扎、劃）　 5=鈍器傷（碰、砸）
6=燒燙傷（火焰、高溫固/液體、化學(xué)物質(zhì)、鍋爐、煙火、爆竹炸傷）　
7=溺水（經(jīng)醫(yī)護人員救治存活）8=動物傷害（狗、貓、蛇等咬傷、蜜蜂、黃蜂等刺蜇）　
9=窒息（異物，壓、悶、捂窒息，魚刺/骨頭卡喉）
10=中毒（藥品、化學(xué)物質(zhì)、一氧化碳等有毒氣體,農(nóng)藥,鼠藥,殺蟲劑，腐敗變質(zhì)食物除外）　
11=電擊傷（觸電、雷電）　　12=他傷/攻擊傷
傷害發(fā)生地點：
1=戶外活動場 2=活動室 3=寢室 4=衛(wèi)生間 5=盥洗室 6=其他（請說明 ）
傷害發(fā)生時活動：
1=玩耍娛樂 2=吃飯 3=睡覺 4=上廁所 5=洗澡 6=行走 7=乘車
8=其他（請說明_________） 9=不知道
傷害發(fā)生時和誰在一起：
1=獨自一人 2=老師 3=小伙伴 4=其他（請說明 ） 5=不知道
受傷后處理方式（最后處理方式） ：
1=自行處理（保健人員）且未再就診 2=醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診 3=其他（請說明 ）
如果就診，診斷是：________________________
因傷害休息多長時間（包括節(jié)日、假期及周末）：_______天
轉(zhuǎn)歸：1=痊愈 2=好轉(zhuǎn) 3=殘疾 4=死亡
簡述傷害發(fā)生經(jīng)過（對損傷過程作綜合描述）：


附件5
衛(wèi)生保健資料統(tǒng)計表
表1 兒童出勤統(tǒng)計分析表
托幼機構(gòu)名稱：
年份 月份 在 冊
兒童數(shù)

（1） 應(yīng)出勤
日 數(shù)

（2） 出 勤 情 況 缺 勤 原 因 分 析
應(yīng) 出 勤
人 次 數(shù)
（3） 實際出勤人 次 數(shù)
（4） 出勤率
（%）
（5） 缺 勤
人次數(shù)
（6） 因 病 因 事 寒暑假 其他
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
備注：
1.出勤率=（實際出勤人次數(shù)/應(yīng)出勤人次數(shù)）×100%；
2.缺勤人次數(shù)=應(yīng)出勤人次數(shù)—實際出勤人次數(shù)；
3.各項百分率要求保留小數(shù)點后1位。


表2 學(xué)年（上 、下）兒童健康檢查統(tǒng)計分析表
托幼機構(gòu)名稱：
年齡組 在
冊
人
數(shù) 體
檢
人
數(shù) 體
檢
率
（%） 體格評價（人數(shù)） 血紅蛋白 視 力 聽 力 齲 齒
低
體
重 生
長
遲
緩 消
瘦 肥
胖 檢
測
人
數(shù) 輕
度
貧
血
人
數(shù) 中
重
度
貧 血
人
數(shù) 檢
查
人
數(shù) 視
力
不
良
人
數(shù) 檢
查
人
數(shù) 聽
力
異
常
人
數(shù) 檢
查
人
數(shù) 患
齲
人
數(shù)
0歲～
1歲～
2歲～
3歲～
4歲～
5歲～
6～7歲
總 計
備注：
1.體檢率=（體檢人數(shù)/在冊人數(shù)）×100%；
2.某病患病率=（某病患病人數(shù)/檢查人數(shù)）×100%。



表3 傳染病發(fā)病統(tǒng)計表
托幼機構(gòu)名稱：
年份 月份 在 冊
兒童數(shù) 傳染病發(fā)病數(shù) 各類傳染病發(fā)病人數(shù)
手足
口病 水 痘 流行性腮腺炎 猩紅熱 急性出血性結(jié)膜 炎 痢 疾 麻 疹 風(fēng) 疹 傳染性肝 炎 其 他
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
合計




表4 膳食營養(yǎng)分析表
一、平均每人進(jìn)食量 年 月
食物
類別 細(xì)糧 雜糧 糕點 干豆類 豆制品 蔬菜總量 綠橙蔬菜 水果 乳類 蛋類 肉類 肝 魚 糖 食油
數(shù)量（g）

二、營養(yǎng)素攝入量
熱量 蛋白質(zhì)
(克) 脂肪
(克) 視黃醇當(dāng)量
(微克) 維生素A
(微克) 胡蘿卜素
(微克) 維生素B1
(毫克) 維生素B2
(毫克) 維生素C
(毫克) 鈣
(毫克) 鋅
(毫克) 鐵
(毫克)
(千卡) (千焦)
平均每
人每日
DRIs
比較 %

三、熱量來源分布 四、蛋白質(zhì)來源 五、膳食費使用：當(dāng)月膳食費：/人
脂肪 蛋白質(zhì) 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 本月總收入： 元
本月支出： 元
盈虧： 元
占總收入： %
要求 現(xiàn)狀 要求 現(xiàn)狀 要求 動物性
食物 豆類
攝入量 (千卡) 攝入量
(克)
(千焦)
占總熱量% 30～35% 12～15% 占蛋白質(zhì)
總量% ≥50%



附件6
托幼機構(gòu)衛(wèi)生評價申請書

＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
本園（所）擬于 年 月開始招生，依據(jù)《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》的要求，特向您單位申請對我園（所）進(jìn)行衛(wèi)生評估。
申請單位地址：
申請單位電話：


申請單位（簽章）：
申請人：
申請日期：

附件7
新設(shè)立托幼機構(gòu)招生前衛(wèi)生評價表
評價內(nèi)容 分值 評價標(biāo)準(zhǔn) 評價方法 得分 備注
環(huán)
境
衛(wèi)
生
20分  園（所）內(nèi)建筑物、戶外場地、綠化用地及雜物堆放場地等總體布局合理，有明確功能分區(qū)（2分）
 室外活動場地地面應(yīng)平整、防滑，無障礙，無尖銳突出物（2分）
 活動器材安全性符合國家相關(guān)規(guī)定（1分）
 未種植有毒、帶刺的植物（1分） 查看現(xiàn)場
 室內(nèi)環(huán)境的甲醛、苯及苯系物等檢測結(jié)果符合國家要求（4分） 查驗檢測
報告
 室內(nèi)空氣清新、光線明亮（2分）
 有防蚊蠅等有害昆蟲的設(shè)施（2分） 查看現(xiàn)場
 每個班級有獨立的廁所和盥洗室（2分）
 每班廁所內(nèi)有污水池，盥洗室內(nèi)有洗滌池（2分）
 盥洗室內(nèi)有流動水洗手裝置（必達(dá)項目）
 盥洗室內(nèi)水龍頭數(shù)量和間距設(shè)置合理（2分） 查看現(xiàn)場
個
人
衛(wèi)
生 15分  保證兒童每日1巾1杯專用,寄宿制兒童每人有專用洗漱用品（必達(dá)項目） 查看現(xiàn)場

 每班有專用水杯架，標(biāo)識清楚，有飲水設(shè)施（4分）
 每班有專用毛巾架，標(biāo)識清楚，毛巾間距合理（3分）
 有專用水杯、毛巾消毒設(shè)施（4分）
 兒童有安全、衛(wèi)生、獨自使用的床位和被褥（4分）
食
堂
衛(wèi)
生 10分  食堂獲得《餐飲服務(wù)許可證》（必達(dá)項目） 查驗證件
 園（所）內(nèi)應(yīng)設(shè)置區(qū)域性的餐飲具集中清洗消毒間，消毒后有保潔存放設(shè)施（4分）
 配有食物留樣專用冰箱，有專人管理（3分） 查看現(xiàn)場
 炊事人員與兒童配備比例：提供每日三餐一點的托幼機構(gòu)應(yīng)達(dá)1: 50，提供每日一餐二點或二餐一點的1: 80（3分） 查看資料
保
健
室
或
衛(wèi)
生
室
設(shè)
置 20分  設(shè)立保健室或衛(wèi)生室（必達(dá)項目）
 衛(wèi)生室需有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（必達(dá)項目） 查看現(xiàn)場
查驗證件
 保健室面積不少于12平方米（2分） 查看現(xiàn)場
 保健室設(shè)有兒童觀察床（2分）
 配備桌椅、藥品柜、資料柜（3分）
 有流動水或代用流動水的設(shè)施（2分）
 配備兒童杠桿式體重秤、身高計（供2歲以上兒童使用）、量床（供2歲及以下兒童使用）、國際標(biāo)準(zhǔn)視力表或標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表燈箱、體圍測量軟尺等設(shè)備（4分）
 配備消毒壓舌板、體溫計、手電筒等晨檢用品（3分）
 有消毒劑（2分）
 配備紫外線消毒燈或其他空氣消毒裝置（2分）
衛(wèi)
生
保
健
人
員
配
備 15分  配備符合國家規(guī)定的衛(wèi)生保健人員（必達(dá)項目） 查看資料
 衛(wèi)生保健工作的第一責(zé)任人是托幼機構(gòu)的法定代表人或負(fù)責(zé)人（5分）
 按照收托150名兒童設(shè)1名專職衛(wèi)生保健人員的比例配備（收托150名以下兒童的可配備兼職衛(wèi)生保健人員）（5分）
 衛(wèi)生保健人員上崗前接受培訓(xùn)并考核合格（5分）
工
作
人
員
健
康
檢
查 10分  托幼機構(gòu)工作人員上崗前經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行健康檢查，并取得《托幼機構(gòu)工作人員健康合格證》。炊事人員取得《食品從業(yè)人員健康證》（10分） 查看證件
衛(wèi)
生
保
健
制
度
10分  建立10項衛(wèi)生保健制度，并符合實際情況，具有可操作性
1) 一日生活制度（1分）
2) 膳食管理制度（1分）
3) 體格鍛煉制度（1分）
4) 衛(wèi)生與消毒制度（1分）
5) 入園（所）及定期健康檢查制度（1分）
6) 傳染病預(yù)防與控制制度（1分）
7) 常見疾病預(yù)防與管理制度（1分）
8) 傷害預(yù)防制度（1分）
9) 健康教育制度（1分）
10) 衛(wèi)生保健信息收集制度（1分） 查看資料
備注：
1.托幼機構(gòu)總分達(dá)到80分以上，并且“必達(dá)項目”全部通過，才可評價為“合格”。
2.若托幼機構(gòu)不提供兒童膳食，則不予評價食堂衛(wèi)生、工作人員健康檢查和衛(wèi)生保健制度的相應(yīng)部分。托幼機構(gòu)分?jǐn)?shù)達(dá)到剩余項目總分的80%以上，并且“必達(dá)項目”全部通過，才可評價為“合格”。
3.如果評價結(jié)果為“不合格”， 托幼機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)評價報告給予的整改意見和指導(dǎo)，整改后可重新申請衛(wèi)生評價。













附件8
托幼機構(gòu)衛(wèi)生評價報告
＿＿＿＿＿幼兒園（托兒所）：
根據(jù)你園（所）申請，按照《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健工作規(guī)范》的衛(wèi)生評價基本要求，我單位組織專家于 年 月 日對你園（所）招生前的衛(wèi)生保健狀況進(jìn)行評價。

評價結(jié)果： 1．合格 2．不合格
評價意見：




評價單位（簽章）：
評價人員：


（此報告一式兩份，一份交申請單位，一份由評價單位留存。）

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