[ 俞強(qiáng) ]——(2013-1-16) / 已閱37748次
本文贊同慎重告知說(shuō)。面對(duì)死亡的患者常常會(huì)產(chǎn)生恐懼、絕望甚至自殺，此種心理障礙不利于疾病的治療，畢竟生命權(quán)高于知情同意權(quán)，兩權(quán)相害取其輕。但是重視醫(yī)師的“醫(yī)療特權(quán)”也不能走的太遠(yuǎn)，畢竟自己是自己利益的最佳衡量者，慎重告知說(shuō)假設(shè)的前提是患者懼怕死亡而無(wú)法配合治療，如果這一假設(shè)前提不成立，如患者積極要求了解病情以便處理未來(lái)短暫的生命時(shí)間，此時(shí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)進(jìn)行告知，否則仍構(gòu)成侵害知情同意權(quán)。
(六)小結(jié)
在說(shuō)明義務(wù)的主體方面，醫(yī)師才是醫(yī)療行為的實(shí)際主導(dǎo)者，只有其知悉哪些醫(yī)療信息對(duì)患者至關(guān)重要，而決定有無(wú)說(shuō)明的必要，而醫(yī)療輔助人員如護(hù)士只能是輔助醫(yī)師履行說(shuō)明義務(wù)，真正必須履行說(shuō)明義務(wù)的主體，只有醫(yī)師。
在說(shuō)明對(duì)象方面，患者本人才是醫(yī)師告知的對(duì)象，而其近親屬只能是代理主體。
在說(shuō)明形式方面，醫(yī)師告知說(shuō)明時(shí)，原則不以書面為限，以口頭或其他足以使患者獲悉醫(yī)療信息的形式并無(wú)不可，以書面告知也不能代替口頭告知，知情同意書不等于知情同意，知情同意書只是證明醫(yī)方已履行說(shuō)明義務(wù)的初步證據(jù)。
在說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)方面，有合理醫(yī)師說(shuō)、合理患者說(shuō)、具體患者說(shuō)和折中說(shuō)。基于自主決定權(quán)的考量采具體患者說(shuō)是最理想的標(biāo)準(zhǔn)，然在實(shí)際操作中由于探求每個(gè)患者心理需要存有困難而難以實(shí)施，課以醫(yī)師太重的義務(wù)也不利于醫(yī)療行為的進(jìn)行。根據(jù)我們醫(yī)療資源和醫(yī)療水平狀況，采以合理患者說(shuō)和具體患者說(shuō)相結(jié)合的折中說(shuō)可能更符合實(shí)踐要求。
在說(shuō)明義務(wù)免除方面包括緊急情形下說(shuō)明義務(wù)的免除、患者表示不需要告知而免除、晚期患者說(shuō)明義務(wù)的免除。
四 、侵害知情同意權(quán)的損害賠償
侵權(quán)行為的成立須以發(fā)生損害為必要。侵權(quán)行為損害賠償請(qǐng)求權(quán)，以實(shí)際損害為要件，若無(wú)損害，則無(wú)賠償。該部分首先對(duì)損害進(jìn)行界定，以此為基礎(chǔ)論述侵害知情同意權(quán)的損害及其賠償。
(一)損害的界定
“損害”一詞來(lái)源于拉丁文“Damnum”，與過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系構(gòu)成侵權(quán)法的核心概念。對(duì)于損害的理解，學(xué)說(shuō)上歷來(lái)不一。以下是民法上對(duì)損害認(rèn)定三種主要學(xué)說(shuō)：
1、利益說(shuō)（差額說(shuō)）
德國(guó)學(xué)者毛姆森（Mommsen）于1855年提出了差額說(shuō)，此說(shuō)認(rèn)為，損害即被害人對(duì)該特定損害事故之利益。易言之，即被害人對(duì)該特定損害事故所損害之利益。該項(xiàng)利益，乃被害人之總財(cái)產(chǎn)狀況，于有損害事故之發(fā)生與無(wú)損害事故下之差額。因此該利益說(shuō)也被稱之為差額說(shuō)。差額說(shuō)強(qiáng)調(diào)從利益總量的增減角度去判定損害的有無(wú)及大小。根據(jù)差額說(shuō)，損害就是被害人的財(cái)產(chǎn)總額因被害人行為而減少的數(shù)額，損害事故造成的財(cái)物上具體的毀損破壞并不認(rèn)為是損害。損害被量化為總財(cái)產(chǎn)上的差額，計(jì)算被害人財(cái)產(chǎn)總額時(shí)，應(yīng)將所有的有利不利因素全部予以考慮。財(cái)產(chǎn)總額的認(rèn)定必須考慮到被害人的特殊的個(gè)體情況，充分反映被害人的實(shí)際利益。因此差額說(shuō)認(rèn)定的損害是“主觀性損害”。
2、組織說(shuō)
嚴(yán)格說(shuō)來(lái)說(shuō)組織說(shuō)并不是指一種學(xué)說(shuō)，而是對(duì)幾種具有共同點(diǎn)的損害觀念的概括，以差額說(shuō)為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)差額說(shuō)的弊端的修正而提出來(lái)的，包括有真實(shí)損害說(shuō)、直接損害說(shuō)、組織損害說(shuō)和客觀損害說(shuō)。他們的共同特點(diǎn)歸納為：第一，加害行為所致特定物體本身發(fā)生的毀損、滅失、被剝奪等也是損害。這種損害統(tǒng)一稱之為“客觀損害”的損害，與“財(cái)產(chǎn)總額的減少”共同組成法律上的損害概念�！皳p害一觀念，乃由客觀損害之成分及其他整體財(cái)產(chǎn)上所受損害之成分所組織而成�？陀^損害應(yīng)客觀估定并應(yīng)于任何情形下予以填補(bǔ)，易言之，縱使賠償權(quán)利人就該特定被毀損物體所有之利益小于客觀價(jià)值，賠償權(quán)利人仍得請(qǐng)求客觀價(jià)值。換言之，客觀的損害是一切場(chǎng)合應(yīng)獲得賠償?shù)淖钌贀p害。根據(jù)以上最少的損害論，如果有權(quán)利侵害，受害者常常可以請(qǐng)求被侵害或被剝奪財(cái)物的客觀價(jià)值或者作為最少損害的客觀價(jià)值的減少。第二，所有的組織說(shuō)分支學(xué)說(shuō)都不徹底拋棄差額說(shuō)，都認(rèn)為：“二財(cái)產(chǎn)狀況所發(fā)生之差額，仍得獲得賠償，但其賠償在損害之觀念中位居次要地位，且以其差額大于客觀損害為前提。財(cái)產(chǎn)差額若小于客觀損害，則損害即等于客觀損害，利益說(shuō)乃不發(fā)生作用”。
3、損害事實(shí)說(shuō)
損害事實(shí)說(shuō)由日本學(xué)者平井宜雄教授提出。此說(shuō)認(rèn)為，損害賠償構(gòu)成要件之一的“損害”，是指受害人所主張的其本人所蒙受的不利益的事實(shí)。受害人所主張的不利益事實(shí)是法院裁判的基礎(chǔ)，而金錢賠償只是裁判后的歸結(jié)。雖然受害人在主張自己所蒙受的不利益之事實(shí)同時(shí)請(qǐng)求賠償?shù)慕痤~，但只能在法院所認(rèn)定的“不利益”的范圍內(nèi)得到賠償，因此，通過(guò)金錢賠償所表明的損害從其性質(zhì)上看含有法院裁量的因素，是經(jīng)過(guò)法院裁判后的以金錢進(jìn)行評(píng)價(jià)的內(nèi)容而已，屬于規(guī)范性判斷方面的問(wèn)題，或者說(shuō)是損害賠償?shù)姆秶鷨?wèn)題，而非損害賠償?shù)臉?gòu)成要件。損害事實(shí)說(shuō)強(qiáng)調(diào)的是作為損害賠償構(gòu)成要件的“損害”。免去了當(dāng)事人對(duì)損害數(shù)額進(jìn)行認(rèn)定或證明的責(zé)任，當(dāng)事人只對(duì)“構(gòu)成數(shù)額基礎(chǔ)的事實(shí)負(fù)有主張責(zé)任”，法官負(fù)責(zé)對(duì)損害事實(shí)進(jìn)行金額評(píng)價(jià)。
損害事實(shí)說(shuō)強(qiáng)調(diào)作為損害賠償構(gòu)成要件的“損害”，而差額說(shuō)和組織說(shuō)混淆了作為責(zé)任構(gòu)成要件的“損害”與作為賠償范圍的“損害”的區(qū)別，前者屬于事實(shí)認(rèn)定，后者屬于法律判斷。通過(guò)對(duì)這種看待問(wèn)題的視角的強(qiáng)調(diào)，將問(wèn)題一下子帶進(jìn)了豁然開(kāi)朗的境地。
本文采損害事實(shí)說(shuō)，認(rèn)為應(yīng)從以下兩個(gè)角度理解損害的概念：1、作為損害賠償責(zé)任的成立要件，損害是受害人所主張的其本人所蒙受的不利益的事實(shí)；2、作為損害賠償范圍的損害，是對(duì)受害人所蒙受的不利益事實(shí)所作的金錢評(píng)價(jià)。在醫(yī)療損害賠償關(guān)系中，損害事實(shí)說(shuō)強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療損害賠償構(gòu)成要件的“損害”事實(shí)，未經(jīng)法律評(píng)價(jià)和考量，這屬于醫(yī)療損害賠償中的事實(shí)認(rèn)定階段問(wèn)題。
(二)侵害知情同意權(quán)的損害及其賠償
醫(yī)師未取得患者的同意所進(jìn)行的醫(yī)療行為的法律性質(zhì)，在理論上有“違法性阻卻事由說(shuō)”和“注意義務(wù)違反說(shuō)”。
“違法性阻卻事由說(shuō)”認(rèn)為任何醫(yī)療行為都具有侵襲性，從形式上看是違法的，患者在醫(yī)師說(shuō)明的基礎(chǔ)上所作出的同意產(chǎn)生阻卻違法性的效力。醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)不是法定義務(wù)，而是患者承諾的有效要件。醫(yī)師未經(jīng)患者的有效同意，醫(yī)師的醫(yī)療行為是一種侵權(quán)行為。縱其治療行為并無(wú)過(guò)失，醫(yī)師仍應(yīng)就手術(shù)全部或一部分失敗所生損害，負(fù)賠償責(zé)任。手術(shù)雖屬成功，其違法性亦不因此而受到影響，惟因無(wú)損害，故不成立侵權(quán)行為。如果醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療行為后，患者出現(xiàn)身體、精神上的痛苦，不論醫(yī)師實(shí)施的醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)失，只要醫(yī)療行為與損害之間具有因果關(guān)系，那么醫(yī)師就應(yīng)該承擔(dān)損害賠償責(zé)任。
對(duì)此，也有觀點(diǎn)認(rèn)為未經(jīng)患者有效同意的醫(yī)療行為侵害了患者的決定權(quán)，應(yīng)將自己決定權(quán)受到侵害本身列入“損害”的范疇。在因果關(guān)系不能被承認(rèn)、不存在身體、精神痛苦的情況下，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)賠償患者自己決定權(quán)被侵犯的損害。在告知后同意的案件中，該告知義務(wù)的保護(hù)客體主要是已經(jīng)帶有人格權(quán)色彩的患者自主決定權(quán)，而首先不是健康利益。醫(yī)學(xué)上毫無(wú)瑕疵的治療也不阻卻未充分履行告知義務(wù)的責(zé)任。因此只要未履行充分告知義務(wù)，就視為給患者造成了損害，醫(yī)師就應(yīng)該承擔(dān)損害賠償責(zé)任。
“注意義務(wù)違反說(shuō)”認(rèn)為醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)是醫(yī)師注意義務(wù)的內(nèi)容之一，未履行說(shuō)明義務(wù)是對(duì)醫(yī)師注意義務(wù)的違反。違反“知情同意”的過(guò)失是正當(dāng)醫(yī)療行為程序的過(guò)失，這種過(guò)失所造成的損害后果是侵害了患者的決定權(quán)。對(duì)這種權(quán)利的侵害并不會(huì)直接產(chǎn)生人身?yè)p害的后果，但會(huì)間接導(dǎo)致人身?yè)p害。從因果關(guān)系的角度看，造成人身?yè)p害的直接原因是醫(yī)療行為本身的過(guò)失，醫(yī)師違反說(shuō)明義務(wù)只是間接原因。
評(píng)價(jià)醫(yī)師違反說(shuō)明義務(wù)的損害有三種觀點(diǎn)：
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