國家中醫(yī)藥管理局

關(guān)于印發(fā)三級中醫(yī)�？漆t(yī)院評審專家手冊（2012年版）的通知

國中醫(yī)藥醫(yī)政綜合便函[2012]138號



各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局中醫(yī)處，中醫(yī)藥管理局醫(yī)政處：
為保證三級中醫(yī)�？漆t(yī)院評審工作的順利進(jìn)行，我局組織專家制定了《三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審專家手冊（2012年版）》、《三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審專家手冊（2012年版）》和《三級中醫(yī)�？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院）通用評審專家手冊（2012年版）》�，F(xiàn)予印發(fā)，供在開展三級中醫(yī)�？漆t(yī)院評審工作中使用。
專家手冊電子版可在國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站下載。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。
聯(lián) 系 人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司中西醫(yī)結(jié)合與民族醫(yī)藥處（綜合處） 王 瑾 趙文華
聯(lián)系電話：010—59957686 010—59957685
傳 真：010—59957694
電子郵箱：yzszhc@126.com

附件：1.《三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審專家手冊（2012年版）》
2.《三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審專家手冊（2012年版）》
3．《三級中醫(yī)�？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院）通用評審專家手冊（2012年版）》




三級骨傷醫(yī)院評審專家手冊(印發(fā)稿).doc 2d72e466980b1765c8062a1d0fad3d6b.doc (2.13 MB)

三級肛腸醫(yī)院評審專家手冊(印發(fā)稿).doc 57a202377ef1188470dd229c2836fb9a.doc (1.82 MB)



二○一二年八月三日







三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審
專 家 手 冊
（2012年版）


國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司
二○一二年七月

 
目 錄

三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審專家組工作職責(zé)和要求……………1
評審專家組組成及任務(wù)分工……………………………………2
評審專家組預(yù)備會………………………………………………3
評審工作預(yù)備會…………………………………………………4
評審專家組工作會………………………………………………6
評審工作反饋會…………………………………………………7
評審工作日程安排………………………………………………8
三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審工作報告提綱………………………10
三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）……11
三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總合計表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）…14
三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）………15
三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總合計表（綜合服務(wù)功能）…23
三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審核心指標(biāo)檢查記錄表………………24
三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審檢查記錄表……………………………30
第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能…………………………………30
第二部分綜合服務(wù)功能…………………………………142
臨床類別醫(yī)師考核試題………………………………………203


三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審專家組工作職責(zé)和要求

一、評審專家組組長職責(zé)
（一）負(fù)責(zé)培訓(xùn)本評審組的成員并答疑。
（二）負(fù)責(zé)撰寫評審報告或指定專家組成員撰寫，并按時提交省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織。
（三）向評審組織反饋評審工作中存在的問題。
二、評審專家組成員職責(zé)
（一）服從組長的分工和工作安排，完成組長分配的任務(wù)。
（二）按照三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及專家手冊要求，認(rèn)真開展評審。
（三） 按照評審日程，按時報到和撤離，中途不得離開評審現(xiàn)場。
三、評審專家組要求
（一）熟悉《三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審專家手冊》及相關(guān)文件；了解評審工作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。
（二）應(yīng)在評審工作開始前1天到達(dá)被評審醫(yī)院所在地。
（三）召開預(yù)備會議，落實評審各項工作和材料準(zhǔn)備。
（四）遵守評審紀(jì)律，做到實事求是，不走過場，不亂表態(tài)。
（五）著正裝，佩帶相應(yīng)證件。準(zhǔn)備手提電腦。
（六）不接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動。
（七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評審情況。
（八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的《三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審專家手冊》。

評審專家組組成及任務(wù)分工
專家來源 專業(yè)組 人數(shù) 任務(wù)分工
外省 管理組 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
臨床科室組 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第三章
重點�？平M 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第四章
藥事組 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第五章和“綜合服務(wù)功能”部分的第四章
護理組 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第六章和“綜合服務(wù)功能”部分的第五章
本省 管理組 2 “綜合服務(wù)功能”部分的第一章、第二章、第六章
醫(yī)療組 2 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”，以及第三章的“五”
其他專業(yè)組 檢驗
輸血 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（五）”
病理 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（二）”
影像 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（三）”
醫(yī)院感染 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“四（四）、（六）”
合計 18



評審專家組預(yù)備會

一、目的
評審專家組培訓(xùn)、分組、分工，互相熟悉，學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)。
二、場所
醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
無。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、時間
各評審專家組成員報到后。
六、內(nèi)容
（一）由評審專家組組長對評審專家組成員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審專家手冊》，熟悉評審指標(biāo)和評審方法。
（二）進(jìn)行評審工作的任務(wù)分解，根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)評審的相關(guān)記錄表。
（三）評審專家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔(dān)任務(wù)的指標(biāo)和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫的要求。

評審工作預(yù)備會

一、目的
介紹評審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人，并對評審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述。
二、場所
醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。
（二）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。
（三）醫(yī)院指派的其他人員。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、內(nèi)容
（一）介紹評審組全體成員。
（二）介紹醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成員。
（三）評審人員介紹評審日程安排方面的問題和主要活動。
（四）說明評審的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問題，介紹評審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。
（五）確定評審日程。了解被評審醫(yī)院的準(zhǔn)備情況，評審需要查閱的文件、資料是否準(zhǔn)備好。
（六）確定食宿、乘車等有關(guān)安排，在保證評審工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上，盡量節(jié)省時間、開支。
（七）確定離開當(dāng)?shù)氐臅r間。
六、相關(guān)的準(zhǔn)備
（一）準(zhǔn)備會議室。
（二）通知醫(yī)院接待人員，使評審組成員直達(dá)會議室。
（三）與會人員人手一份評審日程安排。
（四）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員。
（五）安排用餐。
（六）將評審日程安排通知相關(guān)人員。
（七）評審組成員佩戴身份牌。


評審專家組工作會

一、目的
評審專家溝通、匯總評審工作情況。
二、場所
醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。
三、參加人員
評審組全體成員。
四、時間
通常安排在檢查結(jié)束后。
五、內(nèi)容
（一）各小組根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等。
（二）匯總評審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點與問題。
（三）討論評審報告框架和主要內(nèi)容。








評審工作反饋會

一、目的
由評審專家組按照專家分組向醫(yī)院反饋評審工作總體情況，提出持續(xù)改進(jìn)的意見和建議。
二、場所
醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、科主任或全院職工。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、會議內(nèi)容
（一）專家組反饋醫(yī)院評審的總體情況，包括亮點與存在的問題，改進(jìn)意見及建議。不反饋評審建議結(jié)論、評審分?jǐn)?shù)及核心指標(biāo)檢查結(jié)果。
（二）醫(yī)院院長發(fā)表意見。

評審工作日程安排

第一天
一、上午（在會議室召開匯報會）
（準(zhǔn)備好記錄本，由組長指定一名評審專家組成員負(fù)責(zé)記錄）
（一）8：30分評審匯報會準(zhǔn)時開始。
（二）由評審專家組組長宣布：XX中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審工作開始，介紹參加這次評審專家組成員。
（三）由評審組專家組組長介紹此次評審專家組工作基本要求。宣布評審工作紀(jì)律：
基本要求：為了保證評審工作的客觀性、科學(xué)性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報批評。
工作紀(jì)律：由于時間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評估無關(guān)的活動，以保證有足夠的評審時間。每家醫(yī)院評審時間為2天，不得提前結(jié)束評審。中午盡量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。
（四）由被評審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評審情況報告（15分鐘）。
（五） 8:45-12:00 實地評審開始，評審專家組分組進(jìn)行實地評審。
二、下午
（六）13:30-18:00 評審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實地評審。




第二天
一、上午
8：30-12:00 評審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實地評審。
二、下午
（一） 13:30-16:00 評審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實地評審。
（二） 16:00-17:30 召開評審專家組會議，匯總分析實地評審情況。
（三） 17:30-18:30 召開評審工作反饋會議。



三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審工作報告提綱

一、評審工作基本情況
包括評審時間、被評審醫(yī)院名稱、評審專家組組成等。
二、工作成效
主要是在評審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點。
三、存在的主要問題
主要是針對評審標(biāo)準(zhǔn)在評審中發(fā)現(xiàn)的主要問題。
四、意見和建議
五、其他
評審建議結(jié)論、評審分?jǐn)?shù)、報告撰寫時間、評審專家組組長和成員簽字。











三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo)名稱 指標(biāo)編號 分值 實際得分 指標(biāo)編號 分值 實際得分
一、 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分） 1.1 3 1.3.1 2
1.2.1 2 ★1.3.2 6
1.2.2 3 1.3.3 2
1.2.3 3 1.4.1 3
1.2.4 3 1.4.2 3
小 計
二、 隊伍建設(shè)（95分） ★2.1.1 7 2.2.1 3
2.1.2 4 2.2.2 5
2.1.3 5 2.2.3 3
2.1.4 5 2.2.4 4
2.1.5 7 2.3.1 6
2.1.6 3 2.3.2 4
2.1.7 6 2.3.3 5
2.1.8 4 2.3.4 4
2.1.9 5 2.3.5 6
2.1.10 4 2.3.6 5
小 計
三、臨床科室建設(shè)（180分） 3.1.1 7 3.5.2 4
★3.1.2 10 3.5.3 5
3.1.3 3 3.5.4 3
3.2.1 5 3.5.5 3
3.2.2 3 3.5.6 4
3.2.3 4 3.6.1 4
3.2.4 5 3.6.2 4
3.2.5 5 3.6.3 2
3.2.6 3 3.7 9
★3.3.1 4 3.8 8
3.3.2 4 3.9.1 10
3.3.3 4 ★3.9.2 4
3.3.4 4 3.9.3 4
3.3.5 4 3.9.4 2
3.4.1 3 3.10.1 5
3.4.2 7 ★3.10.2 7
3.4.3 3 3.10.3 3
3.4.4 2 3.11.1 10
3.5.1 4 3.11.2 5
小 計
四、重點�？平ㄔO(shè)(105分)
4.1.1 4 4.3.5 5
4.1.2 3 4.4.1 2
4.1.3 3 4.4.2 5
4.1.4 4 4.4.3 3
4.1.5 5 4.4.4 2
4.1.6 2 4.5.1 2
4.1.7 2 4.5.2 3
4.1.8 2 4.5.3 3
4.2.1 2 4.5.4 2
4.2.2 2 4.5.5 1
4.2.3 3 4.6.1 3
4.2.4 3 4.6.2 4
4.2.5 3 4.6.3 3
★4.3.1 6 4.6.4 1
4.3.2 6 4.7.1 2
★4.3.3 6 4.7.2 2
4.3.4 5 4.7.3 1
小 計
五、中藥藥事管理(80分) 5.1 2 5.4 7
5.2.1 3 5.5.1 4
5.2.2 2 5.5.2 2
5.2.3 5 5.5.3 3
5.2.4 2 5.5.4 1
5.2.5 1 5.5.5 3
5.2.6 2 5.5.6 2
5.2.7 5 5.6 3
5.2.8 2 5.7.1 2
★5.3.1 3 5.7.2 1
5.3.2 3 5.8.1 2
5.3.3 3 5.8.2 3
5.3.4 2 5.8.3 3
5.3.5 5 5.8.4 2
5.3.6 2
小 計
六、中醫(yī)護理(60分) 6.1.1 2 6.1.8 2
6.1.2 2 6.2.1 6
6.1.3 4 6.2.2 8
6.1.4 3 6.2.3 6
★6.1.5 3 6.3.1 5
6.1.6 2 6.3.2 10
6.1.7 2 6.3.3 5
小計
七、文化建設(shè)（60分） 7.1.1 3 7.3.2 3
7.1.2 3 7.3.3 3
7.2.1 3 7.3.4 4
7.2.2 3 7.3.5 3
7.2.3 3 7.4.1 3
7.2.4 3 ★7.4.2 20
7.3.1 6
小 計
八、“治未病”服務(wù)（40分） 8.1.1 2 8.3.1 2
8.1.2 3 8.3.2 6
8.2.1 4 8.3.3 2
8.2.2 4 8.3.4 2
8.2.3 3 8.4.1 5
8.2.4 4 8.4.2 3
小 計

組長簽字： 組員簽字:



檢查時間： 年 月 日


三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總合計表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
章數(shù) 內(nèi) 容 應(yīng)得分 實得分
第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 30分
第二章 隊伍建設(shè) 95分
第三章 臨床科室建設(shè) 180分
第四章 重點�？平ㄔO(shè) 105分
第五章 中藥藥事管理 80分
第六章 中醫(yī)護理 60分
第七章 文化建設(shè) 60分
第八章 “治未病”服務(wù) 40分
合 計 650分


組長簽字：


組員簽字:



檢查時間： 年 月 日
















三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）
第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)分?jǐn)?shù)匯總表（40分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo)名稱 指標(biāo)編號 分值 實際得分 指標(biāo)編號 分值 實際得分
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分） 1.1.1.1 1 1.1.1.3 1
1.1.1.2 1 ★1.1.2 2
小 計
二、醫(yī)院服務(wù)（15分） 1.2.1.1 2 1.2.2.3 1
1.2.1.2 3 1.2.3.1 0.5
1.2.1.3 2 1.2.3.2 0.5
1.2.1.4 1 1.2.3.3 1
★1.2.2.1 1 1.2.4 1.5
1.2.2.2 1 1.2.5 0.5
小 計
三、應(yīng)急管理（8分） 1.3.1 1 1.3.3.3 1
1.3.2.1 1 1.3.4 1
1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5
1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5
1.3.3.2 0.5
小 計
四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分） 1.4.1 2 1.4.3 1
1.4.2 2 1.4.4 1
小 計
五、科研及其成果推廣（6分） 1.5.1 2 1.5.3 1
1.5.2.1 1.5 1.5.4 0.5
1.5.2.2 0.5 1.5.5 0.5
小 計
第一章應(yīng)得分 40分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日


第二章 患者安全分?jǐn)?shù)匯總表（30分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo)編號 分值 實際得分 指標(biāo)編號 分值 實際得分
2.1.1 3 2.3.1 3
★2.1.2 3 2.3.2 3
2.1.3 3 2.3.3 2
2.1.4 2 2.4.1 3
★2.2.1 3 2.4.2 2
2.2.2 3
第二章應(yīng)得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日




















第三章 醫(yī)療質(zhì)量分?jǐn)?shù)匯總表（190分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo)名稱 指標(biāo)編號 分值 實際得分 指標(biāo)編號 分值 實際得分
一、醫(yī)院質(zhì)量管理組織與制度（8分） 3.1.1 2 3.1.3 2
3.1.2 2 3.1.4 2
小 計
二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分） 3.2.1.1 2 3.2.3.2 2
3.2.1.2 2 3.2.4.1 3
3.2.2 2 3.2.4.2 3
3.2.3.1 1
小 計
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理(55分） 3.3.1.1.1 1 3.3.2.3 2
3.3.1.1.2 1 3.3.2.4.1 1
3.3.1.1.3 1 3.3.2.4.2 1
3.3.1.1.4 1 3.3.2.4.3 1
3.3.1.2.1 1 3.3.2.5 2
3.3.1.2.2 2 3.3.2.6 2
3.3.1.2.3 1 3.3.3.1.1 3
3.3.1.2.4 1 3.3.3.1.2 2
3.3.1.2.5 1 3.3.3.1.3 1
3.3.1.2.6 1 3.3.3.2.1 2
3.3.1.3 1 3.3.3.2.2 1
3.3.1.4 5 3.3.3.2.3 1
3.3.1.5 1 3.3.3.2.4 2
3.3.1.6 2 3.3.3.3.1 3
3.3.2.1.1 1 3.3.3.3.2 1
3.3.2.1.2 2 3.3.3.4.1 1
3.3.2.2.1 2 3.3.3.4.2 1
3.3.2.2.2 1 3.3.3.4.3 2
小 計
四、其他科室質(zhì)量管理（97分）



四、其他科室質(zhì)量管理（97分）

3.4.1.1.1 1 3.4.4.1 1
3.4.1.1.2 1 3.4.4.2.1 1
3.4.1.2.1 1 3.4.4.2.2 1.5
3.4.1.2.2 1 3.4.4.2.3 0.5
3.4.1.3.1 1 3.4.4.3.1 1
3.4.1.3.2 1 3.4.4.3.2 2
3.4.1.3.3 1 3.4.4.4 2
3.4.1.4.1 1 3.4.4.5.1 0.5
3.4.1.4.2 1 3.4.4.5.2 0.5
3.4.1.5 1 3.4.5.1.1 0.5
3.4.1.6.1 1 3.4.5.1.2 0.5
3.4.1.6.2 1 3.4.5.2.1 1

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