國(guó)家中醫(yī)藥管理局

第四章 藥事管理（30分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分） 4.1.1有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫(kù)清單等）。 無(wú)藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無(wú)固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲(chǔ)備不符合要求，扣0.5分。 1
4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
無(wú)藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無(wú)高危藥品目錄，扣1分；無(wú)統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開(kāi)放置或未作明確標(biāo)示，扣0.5分。 2
4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。 無(wú)管理制度，不得分；制度不完善，每項(xiàng)扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實(shí)行三級(jí)管理和“五�！惫芾�，扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車(chē)）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。 無(wú)制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣1分。 2
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無(wú)記錄，扣0.5分。 1
4.1.6建立完善的藥品信息管理系統(tǒng)，有適宜的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，能為處方審核提供技術(shù)支持。 實(shí)地考查。 無(wú)監(jiān)控系統(tǒng)，不得分；未聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，扣0.5分；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務(wù)，扣0.5分。 1
4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（7分） 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門(mén)留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 1
4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范完整，開(kāi)具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合規(guī)定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門(mén)診病歷。 不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分；無(wú)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（10分） ★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。 查閱相關(guān)資料。 組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開(kāi)展培訓(xùn)和考核，不得分。 3
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。 未納入考核指標(biāo)，不得分。 1
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。 查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無(wú)相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分。 1
4.3.4門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關(guān)資料。 每超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)，每項(xiàng)指標(biāo)扣0.5分。 3
4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)備案，藥學(xué)部門(mén)按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)抗菌藥物采購(gòu)目錄或目錄未備案，或無(wú)目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序，不得分；未按照目錄進(jìn)行采購(gòu)，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。（4分） 4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。 無(wú)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，或無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分；無(wú)藥害事件調(diào)查、處理程序，扣1分。 3
4.4.2有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對(duì)重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)應(yīng)急預(yù)案或救治藥品目錄或保障方案，不得分。 1


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第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（30分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。
（5分） 5.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。 查閱相關(guān)資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣1分；未對(duì)各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。 查閱相關(guān)資料。
無(wú)逐步建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1
5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。 未實(shí)施分級(jí)管理或無(wú)崗位職責(zé)，不得分;護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。 2
5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（5分） 5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)配置原則，或每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)＞8人，不得分；護(hù)理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無(wú)執(zhí)行方案，不得分。 1
5.2.3對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行人力調(diào)配，有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備，有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案，落實(shí)到位。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)人員儲(chǔ)備，扣1分;無(wú)實(shí)施方案，扣1分;統(tǒng)一調(diào)配不到位，扣1分。 2
5.3根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。（7分） 5.3.1制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。 查閱相關(guān)資料，并考核2名護(hù)士。 無(wú)分級(jí)護(hù)理制度,不得分；不掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未進(jìn)行定期檢查或無(wú)記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部門(mén)對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評(píng)價(jià)、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（9分） ★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。 查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 無(wú)規(guī)劃目標(biāo)及實(shí)施方案，或無(wú)保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。 2
5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。 查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核3名護(hù)士。 無(wú)實(shí)施方案，不得分；護(hù)理人員未掌握相關(guān)的知識(shí)，未結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，并查看1名危重患者護(hù)理情況。 無(wú)常規(guī),不得分；護(hù)理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測(cè)量血壓、吸氧等）。 現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。（4分） 5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考查。 無(wú)制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，不得分；未進(jìn)行考核，扣0.5分；記錄不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比達(dá)到3∶1。 查閱本年度人事檔案。 手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比未達(dá)到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4護(hù)理部有對(duì)特殊護(hù)理單元監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無(wú)記錄，不得分；記錄不完整，扣0.5分。 1


專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日

第六章 醫(yī)院管理（30分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 實(shí)得分 扣分原因
6.1依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
（5分）
6.1.1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，未能及時(shí)完成變更登記，或?qū)嶋H提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與登記的內(nèi)容不一致，或未經(jīng)年度校驗(yàn)，不得分。 1
★6.1.2在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。 查閱相關(guān)資料。 未根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，或開(kāi)展的診療活動(dòng)不符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，或無(wú)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度，或評(píng)審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件或一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故，不得分。 2
★6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，抽查5名專業(yè)技術(shù)人員資料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核準(zhǔn)。 未制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，或發(fā)現(xiàn)違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，不得分;衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料不完整，扣1分；實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料不完整，扣1分。 2
6.2加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（5分） 6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，抽查計(jì)劃中2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 未制定規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣0.5分。 1
6.2.2成立院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門(mén)間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 查閱相關(guān)資料。 未成立領(lǐng)導(dǎo)小組，扣0.3分；領(lǐng)導(dǎo)小組未定期召開(kāi)信息化建設(shè)會(huì)議，扣0.3分；無(wú)信息管理專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣0.3分；未制定相關(guān)管理制度，扣0.3分；未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.3分。 1
6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務(wù)、自助服務(wù)等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求。有臨床信息系統(tǒng)（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺(tái)。按要求使用相關(guān)財(cái)務(wù)軟件，實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)電算化。 實(shí)地考查。
信息化建設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，扣1分；無(wú)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、或無(wú)醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)以及相關(guān)子系統(tǒng)、或無(wú)臨床信息系統(tǒng)（CIS），扣0.5分；未建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺(tái)，扣1分；未實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)電算化，扣0.5分。 2
6.2.4實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，扣0.3分；未實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理，扣0.3分；無(wú)安全監(jiān)管記錄，扣0.3分；國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度措施未落實(shí)，扣0.3分；無(wú)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)記錄，扣0.3分。 1
6.3加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。（7分） 6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。 查閱相關(guān)資料。 未建立決策機(jī)制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責(zé)任追究制度，扣1分。 2
6.3.2實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。 查閱上年度相關(guān)資料。 未制定成本核算制度、實(shí)施方案和流程，不得分；未設(shè)置專職成本核算員，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。 1
6.3.3全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未建立價(jià)格公示制度，扣1分；價(jià)格公示未及時(shí)更新，扣0.5分；未建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范，扣0.5分；無(wú)價(jià)格監(jiān)管自查記錄，扣0.5分；無(wú)收費(fèi)投訴記錄，扣0.5分。 1.5
6.3.4執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》及政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。 查閱上年度相關(guān)資料，抽查藥品和高值耗材招標(biāo)采購(gòu)的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程，不得分；審批程序不規(guī)范，每種扣0.5分；無(wú)主管部門(mén)對(duì)招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)行全程管理，扣0.5分。 1
6.3.5按照《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)、主管部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)醫(yī)院預(yù)算管理制度，不得分；無(wú)預(yù)算制度執(zhí)行情況監(jiān)管記錄，扣0.3分；無(wú)預(yù)算執(zhí)行情況分析報(bào)告，扣0.3分。 1
6.3.6 醫(yī)院制定財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)計(jì)劃，按照規(guī)定設(shè)立總會(huì)計(jì)師。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)計(jì)劃，不得分；未按照規(guī)定設(shè)立總會(huì)計(jì)師，扣0.3分。 0.5
6.4成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（7分） 6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、資產(chǎn)處置制度與措施。 查閱相關(guān)資料，抽查2份評(píng)審周期內(nèi)50萬(wàn)元以上大型設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃、論證和審批程序的相關(guān)資料；抽查2個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。 未成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，扣1分；未制定相關(guān)工作制度與崗位職責(zé)，扣0.5分；無(wú)管理部門(mén)會(huì)議記錄，扣0.5分；抽查設(shè)備相關(guān)資料不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。 2
6.4.2按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。 查閱相關(guān)資料，抽查2種大型設(shè)備（CT、MRI、X光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料。 未制定醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；無(wú)大型設(shè)備單機(jī)成本核算資料，扣0.5分；使用人員資質(zhì)不符合要求，扣0.3分。 1
6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 查閱相關(guān)資料。 未制定保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門(mén)未對(duì)醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，扣0.5分。 1
★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。 實(shí)地考查。 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備未保持在待用狀態(tài)，或無(wú)急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。 2
6.4.5加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無(wú)采購(gòu)記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序，扣0.5分；無(wú)監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，扣0.5分。 1
6.5實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，積極開(kāi)展醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。（6分）
6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 “三重一大”事項(xiàng)未經(jīng)集體討論、集體決策，不得分；未按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會(huì)及患者公開(kāi)信息。 查閱上年度相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
未制定醫(yī)院信息公開(kāi)工作制度與程序，扣0.5分；無(wú)院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄，扣0.5分；未公開(kāi)信息，扣0.5分。 1
6.5.3按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。 查閱上年度相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作，不得分；院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容不符合要求，扣0.5分；無(wú)院務(wù)公開(kāi)投訴信箱，扣0.5分。 1
6.5.4動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開(kāi)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)職工參與院務(wù)公開(kāi)，不得分；無(wú)院務(wù)公開(kāi)的相關(guān)記錄，扣0.5分；無(wú)職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未制定患者滿意度期測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，或未開(kāi)展患者滿意度測(cè)評(píng)，不得分；未定期開(kāi)展（至少每年一次），扣0.5分；未對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，或無(wú)改進(jìn)措施，扣0.5分。 1


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臨床類別醫(yī)師考核試題
一、中醫(yī)藥基本知識(shí)
1.陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的基本內(nèi)容：對(duì)立制約，互根互用，消長(zhǎng)平衡，相互轉(zhuǎn)化。
2.五行相生的次序：木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。
3.五行相克的次序：木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。
4.五行與五臟的關(guān)系：心屬火，肝屬木，脾屬土，肺屬金，腎屬水。
5.五臟是指：心、肝、脾、肺、腎。
6.六腑是指：膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦。
7.奇恒之府包括：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞。
8.心的主要生理功能：主血脈，主神志，在志為喜，在液為汗，在體合脈，其華在面，在竅為舌。
9.肺的主要生理功能：主氣，司呼吸，主宣發(fā)和肅降，通調(diào)水道，朝百脈、主治節(jié)，在志為憂，在液為涕，在體合皮、其華在毛，在竅為鼻。
10.脾的主要生理功能：主運(yùn)化，主升清，主統(tǒng)血，在志為思，在液為涎，在體合肌肉、主四肢，在竅為口，其華在唇。
11.肝的主要生理功能：主疏泄，主藏血，在志為怒，在液為淚，在體合筋，其華在爪，在竅為目。
12.腎的主要生理功能：藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖，主水，主納氣，在志為恐，在液為唾，在體為骨、主骨生髓，其華在發(fā)，在竅為耳及二陰。
13.氣的生理功能：推動(dòng)作用，溫煦作用，防御作用，固攝作用，氣化作用。
14.氣、血、津液的關(guān)系：氣能生血，氣能行血，氣能攝血，血為氣之母；氣能生津，氣能行津，氣能摂津、津能載氣，津血同源。
15.氣的運(yùn)動(dòng)形式：升、降、出、入。
16.氣的分類：元?dú)�、宗氣，營(yíng)氣，衛(wèi)氣。
17.六淫是指：風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火。
18.風(fēng)邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)：風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，風(fēng)性善行而數(shù)變，風(fēng)為百病之長(zhǎng)。
19.寒邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)：寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，寒性凝滯，寒性收引。
20.暑邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)：暑為陽(yáng)邪，其性炎熱，暑性升散，耗氣傷津，暑多挾濕。
21.濕邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)：濕性重濁，濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，濕性粘滯，濕性趨下，易襲陰位。
22.燥邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)：燥性干澀，易傷津液，燥易傷肺。
23.火邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)：火熱為陽(yáng)邪，其性炎上，火易耗氣傷津，火易生風(fēng)動(dòng)血，火易致腫瘍。
24.奇經(jīng)八脈是指：督脈、任脈、沖脈、帶脈、陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈、陰維脈、陽(yáng)維脈。
25.中醫(yī)“治未病”包括哪幾個(gè)方面：未病先防、既病防變和瘥后防復(fù)。
答案參照《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，主編：印會(huì)河，上海科學(xué)技術(shù)出版社。
二、常用中藥方劑藥物組成及功用主治
1.四逆散：柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草
功用：透邪解郁，疏肝理氣。
主治：陽(yáng)郁厥逆證，肝脾不和證。

2.生脈散：人參、麥冬、五味子
功用：益氣生津，斂陰止汗。
主治:溫?zé)�、暑熱、耗氣傷陰證；久咳肺虛，氣陰兩虛證。

3.四物湯：生地黃、川芎、當(dāng)歸、芍藥
功用：補(bǔ)血活血。
主治:營(yíng)血虛滯證。

4.補(bǔ)陽(yáng)還五湯：生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花
功用：補(bǔ)氣活血通絡(luò)。
主治:中風(fēng)。

5.小柴胡湯：柴胡，黃芩，人參，半夏，甘草，生姜，大棗
功用：和解少陽(yáng)。
主治:傷寒少陽(yáng)證，婦人熱入血室。
6.血府逐瘀湯：生地黃、桃仁、紅花、當(dāng)歸、甘草、赤芍、桔梗、枳殼、柴胡、川芎、牛膝
功用：活血祛瘀，行氣止痛。
主治:胸中血瘀證。

7.六味地黃丸：熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓
功用：滋陰補(bǔ)腎。
主治:腎陰虛證。

8.銀翹散：金銀花、連翹、竹葉、荊芥穗、牛蒡子、豆豉、薄荷、生甘草、桔梗
功用：辛涼透表，清熱解毒。
主治:溫病初起。

9.五苓散：豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝
功用：利水滲濕，溫陽(yáng)化氣。
主治：蓄水證，水濕內(nèi)停，痰飲。

10.止嗽散：桔梗、荊芥、紫苑、百部、白前、甘草、陳皮
功用：宣利肺氣，疏風(fēng)止咳。
主治：風(fēng)邪犯肺證。

11.四君子湯：人參、茯苓、白術(shù)、甘草
功用：益氣健脾。
主治：脾胃氣虛證。

12.保和丸：山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、蘿卜子
功用：消食和胃。
主治：食積。


13.小承氣湯：大黃，厚樸，枳實(shí)
功用：輕下熱結(jié)。
主治：陽(yáng)明腑實(shí)證。

14.二陳湯：陳皮、半夏、茯苓、炙甘草
功用：燥濕化痰，理氣和中。
主治：濕痰咳嗽。

15.玉屏風(fēng)散：生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)
功用：益氣固表止汗。
主治：表虛自汗。

16.小薊飲子：生地黃、小薊、滑石、木通、蒲黃、藕節(jié)、淡竹葉、當(dāng)歸、山梔子、炙甘草
功用：涼血止血，利水通淋。
主治：血淋、尿血。

17.理中丸：人參、干姜、甘草、白術(shù)
功用：溫中散寒，補(bǔ)氣健脾。
主治：脾胃虛寒證。

18.酸棗仁湯：酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草
功用：養(yǎng)血安神，清熱除煩。
主治：虛煩不眠證。

19.清胃散：生地黃、當(dāng)歸身、牡丹皮、黃連、升麻
功用：清胃涼血。
主治：胃火牙痛。


20.五味消毒飲：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子
功用：清熱解毒，消散疔瘡。
主治：疔瘡初起，發(fā)熱惡寒，瘡形如栗，堅(jiān)硬根深，狀如鐵釘，以及癰瘍癤腫，紅腫熱痛。
答案參照《方劑學(xué)》，主編：段富津，上海科學(xué)技術(shù)出版社。







三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審
專 家 手 冊(cè)
（2012年版）



國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司
二○一二年七月

目 錄

三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求………………1
評(píng)審專家組組成及任務(wù)分工……………………………………2
評(píng)審專家組預(yù)備會(huì)………………………………………………3
評(píng)審工作預(yù)備會(huì)…………………………………………………4
評(píng)審專家組工作會(huì)………………………………………………6
評(píng)審工作反饋會(huì)…………………………………………………7
評(píng)審工作日程安排………………………………………………8
三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱…………………………10
三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）……11
三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）14
三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）………15
三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（綜合服務(wù)功能）…23
三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審核心指標(biāo)檢查記錄表…………………24
三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表……………………………29
第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能…………………………………29
第二部分綜合服務(wù)功能…………………………………136
臨床類別醫(yī)師考核試題………………………………………194


三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求

一、評(píng)審專家組組長(zhǎng)職責(zé)
（一）負(fù)責(zé)培訓(xùn)本評(píng)審組的成員并答疑。
（二）負(fù)責(zé)撰寫(xiě)評(píng)審報(bào)告或指定專家組成員撰寫(xiě)，并按時(shí)提交省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)組建或指定的評(píng)審組織。
（三）向評(píng)審組織反饋評(píng)審工作中存在的問(wèn)題。
二、評(píng)審專家組成員職責(zé)
（一）服從組長(zhǎng)的分工和工作安排，完成組長(zhǎng)分配的任務(wù)。
（二）按照三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及專家手冊(cè)要求，認(rèn)真開(kāi)展評(píng)審。
（三）按照評(píng)審日程，按時(shí)報(bào)到和撤離，中途不得離開(kāi)評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)。
三、評(píng)審專家組要求
（一）熟悉《三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)》及相關(guān)文件；了解評(píng)審工作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。
（二）應(yīng)在評(píng)審工作開(kāi)始前1天到達(dá)被評(píng)審醫(yī)院所在地。
（三）召開(kāi)預(yù)備會(huì)議，落實(shí)評(píng)審各項(xiàng)工作和材料準(zhǔn)備。
（四）遵守評(píng)審紀(jì)律，做到實(shí)事求是，不走過(guò)場(chǎng)，不亂表態(tài)。
（五）著正裝，佩帶相應(yīng)證件。準(zhǔn)備手提電腦。
（六）不接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂(lè)活動(dòng)。
（七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評(píng)審情況。
（八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的《三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)》。

評(píng)審專家組組成及任務(wù)分工
專家來(lái)源 專業(yè)組 人數(shù) 任務(wù)分工
外省 管理組 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
臨床科室組 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第三章
重點(diǎn)專科組 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第四章
藥事組 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第五章和“綜合服務(wù)功能”部分的第四章
護(hù)理組 2 “中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第六章和“綜合服務(wù)功能”部分的第五章
本省 管理組 2 “綜合服務(wù)功能”部分的第一章、第二章、第六章
醫(yī)療組 2 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）”，以及第三章的“五”
其他專業(yè)組 檢驗(yàn)
輸血 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（四）”
病理 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（二）”
影像 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（三）”
醫(yī)院感染 1 “綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“四（三）、（五）”
合計(jì) 18


評(píng)審專家組預(yù)備會(huì)

一、目的
評(píng)審專家組培訓(xùn)、分組、分工，互相熟悉，學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。
二、場(chǎng)所
醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
無(wú)。
四、評(píng)審組方面
評(píng)審組全體成員。
五、時(shí)間
各評(píng)審專家組成員報(bào)到后。
六、內(nèi)容
（一）由評(píng)審專家組組長(zhǎng)對(duì)評(píng)審專家組成員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)》，熟悉評(píng)審指標(biāo)和評(píng)審方法。
（二）進(jìn)行評(píng)審工作的任務(wù)分解，根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)評(píng)審的相關(guān)記錄表。
（三）評(píng)審專家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔(dān)任務(wù)的指標(biāo)和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫(xiě)的要求。

評(píng)審工作預(yù)備會(huì)

一、目的
介紹評(píng)審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人，并對(duì)評(píng)審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述。
二、場(chǎng)所
醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。
（二）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。
（三）醫(yī)院指派的其他人員。
四、評(píng)審組方面
評(píng)審組全體成員。
五、內(nèi)容
（一）介紹評(píng)審組全體成員。
（二）介紹醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成員。
（三）評(píng)審人員介紹評(píng)審日程安排方面的問(wèn)題和主要活動(dòng)。
（四）說(shuō)明評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問(wèn)題，介紹評(píng)審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。
（五）確定評(píng)審日程。了解被評(píng)審醫(yī)院的準(zhǔn)備情況，評(píng)審需要查閱的文件、資料是否準(zhǔn)備好。
（六）確定食宿、乘車(chē)等有關(guān)安排，在保證評(píng)審工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上，盡量節(jié)省時(shí)間、開(kāi)支。
（七）確定離開(kāi)當(dāng)?shù)氐臅r(shí)間。
六、相關(guān)的準(zhǔn)備
（一）準(zhǔn)備會(huì)議室。
（二）通知醫(yī)院接待人員，使評(píng)審組成員直達(dá)會(huì)議室。
（三）與會(huì)人員人手一份評(píng)審日程安排。
（四）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員。
（五）安排用餐。
（六）將評(píng)審日程安排通知相關(guān)人員。
（七）評(píng)審組成員佩戴身份牌。














評(píng)審專家組工作會(huì)

一、目的
評(píng)審專家溝通、匯總評(píng)審工作情況。
二、場(chǎng)所
醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。
三、參加人員
評(píng)審組全體成員。
四、時(shí)間
通常安排在檢查結(jié)束后。
五、內(nèi)容
（一）各小組根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，填寫(xiě)完善檢查記錄表及打分匯總表等。
（二）匯總評(píng)審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與問(wèn)題。
（三）討論評(píng)審報(bào)告框架和主要內(nèi)容。








評(píng)審工作反饋會(huì)

一、目的
由評(píng)審專家組按照專家分組向醫(yī)院反饋評(píng)審工作總體情況，提出持續(xù)改進(jìn)的意見(jiàn)和建議。
二、場(chǎng)所
醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。
三、醫(yī)院方面參與者
醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、科主任或全院職工。
四、評(píng)審組方面
評(píng)審組全體成員。
五、會(huì)議內(nèi)容
（一）專家組反饋醫(yī)院評(píng)審的總體情況，包括亮點(diǎn)與存在的問(wèn)題，改進(jìn)意見(jiàn)及建議。不反饋評(píng)審建議結(jié)論、評(píng)審分?jǐn)?shù)及核心指標(biāo)檢查結(jié)果。
（二）醫(yī)院院長(zhǎng)發(fā)表意見(jiàn)。

評(píng)審工作日程安排

第一天
一、上午（在會(huì)議室召開(kāi)匯報(bào)會(huì)）
（準(zhǔn)備好記錄本，由組長(zhǎng)指定一名評(píng)審專家組成員負(fù)責(zé)記錄）
（一）8：30分評(píng)審匯報(bào)會(huì)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始。
（二）由評(píng)審專家組組長(zhǎng)宣布：XX中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審工作開(kāi)始，介紹參加這次評(píng)審專家組成員。
（三）由評(píng)審組專家組組長(zhǎng)介紹此次評(píng)審專家組工作基本要求。宣布評(píng)審工作紀(jì)律：
基本要求：為了保證評(píng)審工作的客觀性、科學(xué)性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實(shí)事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報(bào)批評(píng)。
工作紀(jì)律：由于時(shí)間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評(píng)估無(wú)關(guān)的活動(dòng)，以保證有足夠的評(píng)審時(shí)間。每家醫(yī)院評(píng)審時(shí)間為2天，不得提前結(jié)束評(píng)審。中午盡量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。
（四）由被評(píng)審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評(píng)審情況報(bào)告（15分鐘）。
（五） 8:45-12:00 實(shí)地評(píng)審開(kāi)始，評(píng)審專家組分組進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。
二、下午
（六）13:30-18:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。




第二天
一、上午
8：30-12:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。
二、下午
（一） 13:30-16:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。
（二） 16:00-17:30 召開(kāi)評(píng)審專家組會(huì)議，匯總分析實(shí)地評(píng)審情況。
（三） 17:30-18:30 召開(kāi)評(píng)審工作反饋會(huì)議。



三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱

一、評(píng)審工作基本情況
包括評(píng)審時(shí)間、被評(píng)審醫(yī)院名稱、評(píng)審專家組組成等。
二、工作成效
主要是在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點(diǎn)。
三、存在的主要問(wèn)題
主要是針對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題。
四、意見(jiàn)和建議
五、其他
評(píng)審建議結(jié)論、評(píng)審分?jǐn)?shù)、報(bào)告撰寫(xiě)時(shí)間、評(píng)審專家組組長(zhǎng)和成員簽字。











三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo)名稱 指標(biāo)編號(hào) 分值 實(shí)際得分 指標(biāo)編號(hào) 分值 實(shí)際得分
一、 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（30分） 1.1 3 1.3.1 2
1.2.1 2 ★1.3.2 6
1.2.2 3 1.3.3 2
1.2.3 3 1.4.1 3
1.2.4 3 1.4.2 3
小 計(jì)
二、 隊(duì)伍建設(shè)（95分） ★2.1.1 7 2.2.1 3
2.1.2 4 2.2.2 5
2.1.3 5 2.2.3 3
2.1.4 5 2.2.4 4
2.1.5 7 2.3.1 6
2.1.6 3 2.3.2 4
2.1.7 6 2.3.3 5
2.1.8 4 2.3.4 4
2.1.9 5 2.3.5 6
2.1.10 4 2.3.6 5
小 計(jì)
三、臨床科室建設(shè)（180分） 3.1.1 7 3.5.1 4
★3.1.2 10 3.5.2 4
3.1.3 3 3.5.3 5
3.2.1 5 3.5.4 3
3.2.2 3 3.5.5 3
3.2.3 4 3.5.6 4
3.2.4 5 3.6.1 4
3.2.5 5 3.6.2 4
3.2.6 3 3.6.3 2
★3.3.1 6 3.7 9
3.3.2 5 3.8 12
3.3.3 6 3.9.1 10
3.3.4 4 3.9.2 6
3.3.5 4 3.9.3 2
3.4.1 4 3.10.1 5
3.4.2 8 ★3.10.2 9
3.4.3 5 3.10.3 4
3.4.4 3
小 計(jì)
四、重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)(105分)
4.1.1 4 4.3.5 5
4.1.2 3 4.4.1 2
4.1.3 3 4.4.2 5
4.1.4 4 4.4.3 3
4.1.5 5 4.4.4 2
4.1.6 2 4.5.1 2
4.1.7 2 4.5.2 3
4.1.8 2 4.5.3 3
4.2.1 2 4.5.4 2
4.2.2 2 4.5.5 1
4.2.3 3 4.6.1 3
4.2.4 3 4.6.2 4
4.2.5 3 4.6.3 3
★4.3.1 6 4.6.4 1
4.3.2 6 4.7.1 2
★4.3.3 6 4.7.2 2
4.3.4 5 4.7.3 1
小 計(jì)
五、中藥藥事管理(80分) 5.1 2 5.4 7
5.2.1 3 5.5.1 4
5.2.2 2 5.5.2 2
5.2.3 5 5.5.3 3
5.2.4 2 5.5.4 1
5.2.5 1 5.5.5 3
5.2.6 2 5.5.6 2
5.2.7 5 5.6 3
5.2.8 2 5.7.1 2
★5.3.1 3 5.7.2 1
5.3.2 3 5.8.1 2
5.3.3 3 5.8.2 3
5.3.4 2 5.8.3 3
5.3.5 5 5.8.4 2
5.3.6 2
小 計(jì)
六、中醫(yī)護(hù)理(60分) 6.1.1 2 6.1.8 2
6.1.2 2 6.2.1 6
6.1.3 4 6.2.2 8
6.1.4 3 6.2.3 6
★6.1.5 3 6.3.1 5
6.1.6 2 6.3.2 10

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