國家中醫(yī)藥管理局

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（2分） 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.5分。 2
3.4.2.4執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（4分） 3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 查閱相關資料。 無相關規(guī)范，不得分。 1
3.4.2.4.2執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現。 抽查近1年3份病歷（不同科室）。 未執(zhí)行手術安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.5分。 1.5
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。 查閱相關資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。 無相關規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進行評定，每份扣0.5分。 1.5
3.4.2.5設立麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。（6分） 3.4.2.5.1設立麻醉后復蘇室，床位及人員配置（至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師）合理，配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機等必需設備及搶救用藥。 查閱相關資料、實地考查，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無麻醉后復蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。 3
3.4.2.5.2制定麻醉后復蘇室患者轉入、轉出標準與流程，并落實；患者在復蘇室內的監(jiān)護結果和處理均有記錄。 無標準與流程，不得分；未執(zhí)行，每份扣0.5分；無記錄，每份扣0.5分。 3
3.4.2.6建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（2分） 查閱相關資料。 無規(guī)范與流程，不得分。 2
3.4.2.7建立麻醉科與輸血科或血庫的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（2分） 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術輸血病歷。 未開展自體輸血，扣0.5分；手術病例輸血不合理，每例扣0.5分。 2
3.4.2.8成立科室麻醉質量管理小組，定期開展麻醉質量檢查并有記錄。（2分） 查閱相關資料。 未成立管理小組，不得分；無工作記錄，扣1分。 2


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（三）感染性疾病管理(10分)
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。（1分） 查閱相關資料。
無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范，扣0.5分；未開展相關制度、規(guī)范培訓，扣0.5分。 1
3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。（3分） 3.4.3.2.1根據相關法規(guī)要求設置感染性疾病科或傳染病分診點，，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施。 查閱相關資料，并實地考查。 未獨立設置感染性疾病科或傳染病分診點，，不得分；布局不合理、三區(qū)劃分不符合要求，扣1分；無獨立的掛號收費室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室，每項扣0.5分。 1
3.4.3.2.2人員配備應符合國家有關規(guī)定，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組。 查閱相關資料。 科主任不具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格，護士長不具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格，每人扣0.5分；未進行崗前培訓，不得分；無考核記錄，扣0.3分。未成立專家組，，扣0.5分。 1.5
3.4.3.2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。 實地考查。 未落實門、急診預檢分診制度，未執(zhí)行“首診負責制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.3.3根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
（3分） 3.4.3.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。 實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。 消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 實地考查。 無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關規(guī)范，每項扣1分。 2
3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。（2分）
查閱評審前3年相關資料。
無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網絡直報，不得分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。 2
3.4.3.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（1分） 3.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。 查閱近1年相關資料。
未定期開展培訓，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。 0.5
3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。 未開展，不得分。 0.5


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（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評價細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.4.1落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓。
（1分） 3.4.4.1.1制定臨床輸血管理相關制度和實施細則，內容涵蓋本機構輸血管理的全過程。對醫(yī)務人員進行臨床輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓。 查閱相關資料，并抽查1名醫(yī)務人員。
無相關制度和實施細則，不得分，內容未涵蓋全過程，扣0.2分；對醫(yī)務人員未進行相關培訓，不得分；醫(yī)務人員對輸血的相關制度不熟悉，扣0.3分。 0.5
3.4.4.1.2制定本醫(yī)療機構臨床用血計劃及臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價和公示制度。 查閱評審前1年相關資料。 無用血計劃，扣0.2分；無分級管理制度，扣0.2分；未定期進行用血評價及公示，扣0.2分。 0.5
3.4.4.2設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（2分） 3.4.4.2.1設立獨立建制的輸血科或血庫，人員結構、房屋設施和儀器設備均符合相關規(guī)定要求。 實地考查。 無獨立建制的輸血科或血庫，扣0.5分；人員結構、房屋設施和儀器設備不符合規(guī)定要求，每項扣0.5分。 1
3.4.4.2.2具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。 查閱相關資料，并實地考查。 無臨床用血儲備計劃，扣0.2分；未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分；無血液庫存量管理要求，扣0.2分；無應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分。 0.5
3.4.4.2.3無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。 抽查5份運行或歸檔輸血病歷。 有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 0.5
3.4.4.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。（4分） 3.4.4.3.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次），開展臨床用血評價。 查閱評審前3年相關資料。 未定期進行培訓，不得分；醫(yī)院未將醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定，扣0.3分。 1
3.4.4.3.2執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。 抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。 未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測，每份扣0.3分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.3分。 1
3.4.4.3.3制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。 查閱相關資料，并抽查1名醫(yī)務人員。 無輸血適應癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)院無輸血指征綜合評估的指標，扣0.5分；無用血后效果評價管理要求，扣0.3分；醫(yī)務人員輸血適應癥掌握不全面，扣0.5分。 1
3.4.4.3.4積極開展血液保護相關技術，建立自體輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度，并落實。 查閱相關資料，并實地考查。 無自體輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度，不得分；無相關設備，扣0.5分；上年度未開展自體輸血，扣0.5分。 1
3.4.4.4開展血液質量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（4分） 3.4.4.4.1制定血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。 查閱相關資料，并實地考查。 無制度，不得分；使用血液存放環(huán)境不符合規(guī)定，每項扣0.2分；無冰箱存放標識、無冰箱溫度、定期消毒、細菌監(jiān)測、血液保存期等監(jiān)測記錄，無血袋、一次性輸血耗材無害化處理記錄，每項扣0.2分。 1
3.4.4.4.2制定臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。 查閱相關資料，并現場考核1名醫(yī)務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務人員不熟悉相關制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。 1
3.4.4.4.3制定緊急用血預案，并落實。 查閱相關資料，抽查2名相關人員。 無緊急用血的應對預案，不得分；無關鍵設備故障的應急措施，扣0.5分；相關人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。 1
3.4.4.4.4制定控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄。 查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無方案，不得分；相關部門未按規(guī)定流程調查輸血不良反應并記錄，扣0.5分；無識別輸血不良反應標準和應急措施，扣0.5分。 1
3.4.4.5開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（2分） 3.4.4.5.1制定輸血申請審核登記和用血報批等級制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。 查閱評審前1年相關資料。 無相關制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續(xù)，扣0.2分。 0.5
3.4.4.5.2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 查閱相關資料，并實地考查。 無輸血管理信息系統(tǒng)或血液庫存管理制度，不得分；血液的出入庫記錄完整率＜100%，扣0.3分；血液有效期內使用率＜100%，扣0.3分；用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄不完整，扣0.3分；血液貯存、運輸不符合國家有關冷鏈控制的標準和要求，扣0.3分。 1
3.4.4.5.3制定輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。 查閱相關資料，并訪談2名相關人員。 無制度及流程，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分。 0.5
3.4.4.6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.4.6.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。 查閱相關資料 無檢測管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物），每項扣0.3分。 1
3.4.4.6.2做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。 查閱評審前3年相關資料。 未建立室內質量控制流程，不得分；未實施，扣0.5分；未參加國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，扣0.5分；對于室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，未采取糾正措施，每項扣0.2分。 1


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（五）醫(yī)院感染管理(20分)

省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.5.1.1依據《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。 查閱相關資料。
未設置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責不明確，扣0.5分；感染管理部門負責人不具有副高級以上專業(yè)技術職務任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會議，扣0.5分。 1
3.4.5.1.2制定相應的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務中落實醫(yī)院感染的預防與控制措施。 查閱相關資料。
無相關規(guī)章制度，或評審前3年內有重大醫(yī)院感染責任事件，不得分；未按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進措施，扣1分。 2
3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（0.5分） 查閱評審前3年相關資料，并現場考核2名人員。 未開展全員培訓，不得分；不知曉相關知識，每人扣0.3分。 0.5
3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（4.5分） 3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 查閱相關資料。 專職人員或監(jiān)測設施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，扣0.5分；無監(jiān)測記錄與分析報告，扣0.5分。 2
3.4.5.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術室、ICU、供應室、內鏡室）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。 查閱相關資料，并實地考查。
未實施對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行風險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預防控制措施并實施，每處扣0.5分。 1.5
3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。 查閱相關資料。 無流程與處置預案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣0.5分。 1
3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）
查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。 無手衛(wèi)生知識與技能的培訓記錄，扣0.5分；手衛(wèi)生設施種類、數量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。 2
3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（3分） ★3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
查閱評審前3年相關資料，并實地考查。
無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監(jiān)管或無改進，扣0.5分。 1
3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 查閱評審前3年相關資料。
無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣0.5分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常見分離細菌菌株及其藥敏情況，扣0.5分。 1
3.4.5.5.3開展預防多重耐藥感染措施培訓。 查閱評審前3年相關資料。 未開展培訓，不得分。 1
3.4.5.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（2分） 3.4.5.6.1建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。 查閱相關資料。 無管理組織與制度，不得分。 1
3.4.5.6.2建立細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。 查閱相關資料，并抽查1名重點部門（ICU、急診、呼吸科等）醫(yī)師。 無監(jiān)測及預警機制，或無干預措施，不得分；醫(yī)師對科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣0.5分；無臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析，扣0.5分。 1
3.4.5.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（3分） 3.4.5.7.1根據國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術室、內鏡室、感染性疾病科、消毒供應中心等）的消毒與隔離制度，并落實到位。 查閱相關資料，并實地考查。 無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，每項扣0.5分；未向醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，扣0.5分。 1
3.4.5.7.2醫(yī)院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求。 查閱相關資料，并實地考查。 設備、設施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產品與消毒劑不符合消毒規(guī)范，每項扣0.5分。 1
3.4.5.7.3醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 無操作規(guī)范與標準，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告，每項扣0.5分。 1
3.4.5.8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。（2分） 3.4.5.8.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。 查閱評審前3年相關資料。 未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣0.5分；未提出改進建議，扣0.5分。 1
3.4.5.8.2按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。 查閱近1年相關資料。 未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。 1


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


五、病歷（案）質量管理（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.5.1按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科（室），配備專(兼)職人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。（2分） 查閱本年度人事檔案及相關資料，并實地考查。 未設置病案科（室），不得分；無具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作，不得分；未配備相應的設施、設備，扣1分。 2
3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分） 3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。 無姓名索引系統(tǒng)，扣1分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣1分。 2
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評審前3年相關資料。 3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1
3.5.3建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（6分） 3.5.3.1制定病歷書寫質控管理目標；新員工崗前病歷書寫培訓覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。 查閱評審前3年相關資料。 有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點，扣0.5分。 2
3.5.3.2制定病歷書寫質控管理制度及記錄。 查閱近1年相關資料。 無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。 1
3.5.3.3建立病歷質量控制與評價組織，主管病案質控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 無病歷質量控制與評價組織，不得分；管理人員資質不符合要求，扣0.5分。 1
3.5.3.4制定病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施。 查閱評審前3年相關資料。 主管部門未定期督導檢查，扣1分；未定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施，扣1分. 2
3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分） 3.5.4.1病案編碼人員資質符合要求。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 人員資質不符合要求，不得分。 0.5
3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。 查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。 無信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣0.5分；未按標準進行分類編碼，扣0.5分；編碼不準確，扣1分。 1.5
3.5.4.3建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。 無出院病案信息查詢系統(tǒng)，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項扣0.1分。 1

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第四章 藥事管理（30分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。（9分） 4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率≤5%。 查閱相關資料（如供應商資質檔案、藥品入庫清單等）。 無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質不全，不得分；無固定的供應商，或未由藥學部門統(tǒng)一采購供應，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。 1
4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。 查閱相關資料，并實地考查。
無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示，扣0.5分。 2
4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。 無管理制度，不得分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行三級管理和“五�！惫芾恚�扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。 查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。 無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。 2
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。 查閱上年度相關資料。 無退藥相關規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。 1
4.1.6建立完善的藥品信息管理系統(tǒng)，有適宜的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網運行，能為處方審核提供技術支持。 實地考查。 無監(jiān)控系統(tǒng)，不得分；未聯(lián)網運行，扣0.5分；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務，扣0.5分。 1
4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（7分） 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 1
4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結果，對不合理處方進行干預。 查閱上年度相關資料。 無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發(fā)布結果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（10分） ★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。 查閱相關資料。 組織不健全，人員結構不合理、職責不明確，不得分；未開展培訓和考核，不得分。 3
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標。 未納入考核指標，不得分。 1
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。 查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無相關制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分。 1
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關資料。 每超過5個百分點，每項指標扣0.5分。 3
4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。 查閱相關資料。 無抗菌藥物采購目錄或目錄未備案，或無目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序，不得分；未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。（4分） 4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，按照規(guī)定報告藥物不良反應和藥害事件。建立有效的藥害事件調查、處理程序。 查閱相關資料，并抽查3份病歷。 無藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分；無藥害事件調查、處理程序，扣1分。 3
4.4.2有突發(fā)事件藥事管理應急預案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對重大突發(fā)事件大規(guī)模調集應急藥品的保障方案。 查閱相關資料。 無應急預案或救治藥品目錄或保障方案，不得分。 1


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第五章 護理質量管理（30分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。
（5分） 5.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。 查閱相關資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責不明確，扣1分；未對各層次護理管理者進行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立護理垂直管理體系，有相關工作方案。 查閱相關資料。
無逐步建立護理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1
5.1.3實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。 查閱相關資料，并現場考核2名護士。 未實施分級管理或無崗位職責，不得分;護士不知曉本崗位職責，每人扣0.5分。 2
5.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。（5分） 5.2.1有護理單元護理人員的配置依據和原則，依據護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關資料，并實地考查。 無配置原則，或每位護理人員平均負責病人數＞8人，不得分；護理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。 查閱上年度相關資料。 無各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定，或無執(zhí)行方案，不得分。 1
5.2.3對護理人力資源實行人力調配，有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備，有保障實施彈性人力資源調配的實施方案，落實到位。 查閱上年度相關資料。 無人員儲備，扣1分;無實施方案，扣1分;統(tǒng)一調配不到位，扣1分。 2
5.3根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。（7分） 5.3.1制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內容。 查閱相關資料，并考核2名護士。 無分級護理制度,不得分；不掌握分級護理內容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 未進行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務，優(yōu)質護理服務落實到位。（9分） ★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 無規(guī)劃目標及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機制，不得分；措施未落實，每項扣1分。 2
5.4.2優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥50%。 查閱相關材料，并實地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。 查閱相關資料，并現場考核3名護士。 無實施方案，不得分；護理人員未掌握相關的知識，未結合患者實際情況實施護理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者護理常規(guī)，護理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。 查閱相關資料，并查看1名危重患者護理情況。 無常規(guī),不得分；護理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護士掌握基本護理技術（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。 現場考核2名護士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監(jiān)測措施。（4分） 5.5.1建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。 查閱相關資料，并現場考查。 無制度、崗位職責及操作常規(guī)，不得分；未進行考核，扣0.5分；記錄不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手術室護士與手術間之比達到3∶1。 查閱本年度人事檔案。 手術室護士與手術間之比未達到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供應中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責、工作流程，有護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，質量控制過程的記錄符合追溯要求。 查閱相關資料。 無相關制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4護理部有對特殊護理單元監(jiān)測改進效果的記錄。 查閱近1年相關資料。 無記錄，不得分；記錄不完整，扣0.5分。 1


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第六章 醫(yī)院管理（30分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動。
（5分）
6.1.1依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請醫(yī)療機構年度校驗。 查閱相關資料，并實地考查。 未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，或醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，未能及時完成變更登記，或實際提供服務的診療項目與登記的內容不一致，或未經年度校驗，不得分。 1
★6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。 查閱相關資料。 未根據《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動，或開展的診療活動不符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要求，或無醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度，或評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件或一級主責以上醫(yī)療事故，不得分。 2
★6.1.3由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料，抽查5名專業(yè)技術人員資料進行現場核準。 未制定衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定，或發(fā)現違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，不得分;衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料不完整，扣1分；實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料不完整，扣1分。 2
6.2加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。（5分） 6.2.1醫(yī)院將信息化建設列入醫(yī)院建設的總體目標，并制定長期規(guī)劃和年度工作計劃。 查閱評審前3年相關資料，抽查計劃中2項措施的落實情況。 未制定規(guī)劃和年度工作計劃，不得分；措施未落實，每項扣0.5分。 1
6.2.2成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調機制，有與信息化建設配套的相關管理制度。 查閱相關資料。 未成立領導小組，扣0.3分；領導小組未定期召開信息化建設會議，扣0.3分；無信息管理專職機構或專人負責，扣0.3分；未制定相關管理制度，扣0.3分；未建立協(xié)調機制，扣0.3分。 1
6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關標準和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）以及相關子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務、自助服務等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求。有臨床信息系統(tǒng)（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺。按要求使用相關財務軟件，實現會計電算化。 實地考查。
信息化建設不符合標準和規(guī)范，扣1分；無醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、或無醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)以及相關子系統(tǒng)、或無臨床信息系統(tǒng)（CIS），扣0.5分；未建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺，扣1分；未實現會計電算化，扣0.5分。 2
6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統(tǒng)運行維護。 查閱相關資料，并實地考查。 未制定信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案，扣0.3分；未實行權限分級管理，扣0.3分；無安全監(jiān)管記錄，扣0.3分；國家信息安全等級保護制度措施未落實，扣0.3分；無信息系統(tǒng)運行維護相關記錄，扣0.3分。 1
6.3加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經濟運行。（7分） 6.3.1建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。 查閱相關資料。 未建立決策機制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責任追究制度，扣1分。 2
6.3.2實行成本核算，降低運行成本。 查閱上年度相關資料。 未制定成本核算制度、實施方案和流程，不得分；未設置專職成本核算員，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。 1
6.3.3全面落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度。 查閱相關資料，并實地考查。 未建立價格公示制度，扣1分；價格公示未及時更新，扣0.5分；未建立醫(yī)院內部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)范，扣0.5分；無價格監(jiān)管自查記錄，扣0.5分；無收費投訴記錄，扣0.5分。 1.5
6.3.4執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。 查閱上年度相關資料，抽查藥品和高值耗材招標采購的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購制度和流程，不得分；審批程序不規(guī)范，每種扣0.5分；無主管部門對招標采購進行全程管理，扣0.5分。 1
6.3.5按照《中華人民共和國預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評。 查閱上年度相關資料。 無醫(yī)院預算管理制度，不得分；無預算制度執(zhí)行情況監(jiān)管記錄，扣0.3分；無預算執(zhí)行情況分析報告，扣0.3分。 1
6.3.6 醫(yī)院制定財務人員培養(yǎng)計劃，按照規(guī)定設立總會計師。 查閱相關資料。 無財務人員培養(yǎng)計劃，不得分；未按照規(guī)定設立總會計師，扣0.3分。 0.5
6.4成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。（7分） 6.4.1成立醫(yī)學裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、資產處置制度與措施。 查閱相關資料，抽查2份評審周期內50萬元以上大型設備購置計劃、論證和審批程序的相關資料；抽查2個重點科室重點設備的保養(yǎng)維修記錄。 未成立醫(yī)學裝備管理部門，扣1分；未制定相關工作制度與崗位職責，扣0.5分；無管理部門會議記錄，扣0.5分；抽查設備相關資料不符合要求，每項扣0.5分。 2
6.4.2按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；建立大型設備使用人員持證上崗制度。 查閱相關資料，抽查2種大型設備（CT、MRI、X光機、超聲診斷儀等）的設備檔案、裝備許可證和使用人員資質的相關資料。 未制定醫(yī)學裝備購置論證相關制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；無大型設備單機成本核算資料，扣0.5分；使用人員資質不符合要求，扣0.3分。 1
6.4.3建立醫(yī)院保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應急調配機制。 查閱相關資料。 未制定保障設備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門未對醫(yī)學裝備實行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應急調配機制，扣0.5分。 1
★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。 實地考查。 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備未保持在待用狀態(tài)，或無急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。 2
6.4.5加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。 查閱評審前3年相關資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關不良事件監(jiān)測與報告制度與程序，扣0.5分；無監(jiān)管情況與不良事件的分析報告，扣0.5分。 1
6.5實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。（6分）
6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經集體討論、集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。 查閱評審前3年相關資料。 “三重一大”事項未經集體討論、集體決策，不得分；未按管理權限和規(guī)定報批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會及患者公開信息。 查閱上年度相關資料，并實地考查。
未制定醫(yī)院信息公開工作制度與程序，扣0.5分；無院務公開領導小組會議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。 1
6.5.3按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內部開展院務公開工作。 查閱上年度相關資料，并實地考查。 未開展院務公開工作，不得分；院務公開內容不符合要求，扣0.5分；無院務公開投訴信箱，扣0.5分。 1
6.5.4動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。 查閱上年度相關資料。 無職工參與院務公開，不得分；無院務公開的相關記錄，扣0.5分；無職代會民主評議領導的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫(yī)服務流程，制定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。 查閱評審前3年相關資料。 未制定患者滿意度期測評指標體系，或未開展患者滿意度測評，不得分；未定期開展（至少每年一次），扣0.5分；未對社會評價活動結果進行分析和反饋，或無改進措施，扣0.5分。 1


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臨床類別醫(yī)師考核試題
一、中醫(yī)藥基本知識
1.陰陽學說的基本內容：對立制約，互根互用，消長平衡，相互轉化。
2.五行相生的次序：木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。
3.五行相克的次序：木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。
4.五行與五臟的關系：心屬火，肝屬木，脾屬土，肺屬金，腎屬水。
5.五臟是指：心、肝、脾、肺、腎。
6.六腑是指：膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦。
7.奇恒之府包括：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞。
8.心的主要生理功能：主血脈，主神志，在志為喜，在液為汗，在體合脈，其華在面，在竅為舌。
9.肺的主要生理功能：主氣，司呼吸，主宣發(fā)和肅降，通調水道，朝百脈、主治節(jié)，在志為憂，在液為涕，在體合皮、其華在毛，在竅為鼻。
10.脾的主要生理功能：主運化，主升清，主統(tǒng)血，在志為思，在液為涎，在體合肌肉、主四肢，在竅為口，其華在唇。
11.肝的主要生理功能：主疏泄，主藏血，在志為怒，在液為淚，在體合筋，其華在爪，在竅為目。
12.腎的主要生理功能：藏精，主生長、發(fā)育與生殖，主水，主納氣，在志為恐，在液為唾，在體為骨、主骨生髓，其華在發(fā)，在竅為耳及二陰。
13.氣的生理功能：推動作用，溫煦作用，防御作用，固攝作用，氣化作用。
14.氣、血、津液的關系：氣能生血，氣能行血，氣能攝血，血為氣之母；氣能生津，氣能行津，氣能摂津、津能載氣，津血同源。
15.氣的運動形式：升、降、出、入。
16.氣的分類：元氣、宗氣，營氣，衛(wèi)氣。
17.六淫是指：風、寒、暑、濕、燥、火。
18.風邪的性質及致病特點：風為陽邪，其性開泄，易襲陽位，風性善行而數變，風為百病之長。
19.寒邪的性質及致病特點：寒為陰邪，易傷陽氣，寒性凝滯，寒性收引。
20.暑邪的性質及致病特點：暑為陽邪，其性炎熱，暑性升散，耗氣傷津，暑多挾濕。
21.濕邪的性質及致病特點：濕性重濁，濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，濕性粘滯，濕性趨下，易襲陰位。
22.燥邪的性質及致病特點：燥性干澀，易傷津液，燥易傷肺。
23.火邪的性質及致病特點：火熱為陽邪，其性炎上，火易耗氣傷津，火易生風動血，火易致腫瘍。
24.奇經八脈是指：督脈、任脈、沖脈、帶脈、陰蹺脈、陽蹺脈、陰維脈、陽維脈。
25.中醫(yī)“治未病”包括哪幾個方面：未病先防、既病防變和瘥后防復。
答案參照《中醫(yī)基礎理論》，主編：印會河，上�？茖W技術出版社。
二、常用中藥方劑藥物組成及功用主治
1.四逆散：柴胡、枳實、芍藥、炙甘草
功用：透邪解郁，疏肝理氣。
主治：陽郁厥逆證，肝脾不和證。

2.生脈散：人參、麥冬、五味子
功用：益氣生津，斂陰止汗。
主治:溫熱、暑熱、耗氣傷陰證；久咳肺虛，氣陰兩虛證。

3.四物湯：生地黃、川芎、當歸、芍藥
功用：補血活血。
主治:營血虛滯證。

4.補陽還五湯：生黃芪、當歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花
功用：補氣活血通絡。
主治:中風。

5.小柴胡湯：柴胡，黃芩，人參，半夏，甘草，生姜，大棗
功用：和解少陽。
主治:傷寒少陽證，婦人熱入血室。
6.血府逐瘀湯：生地黃、桃仁、紅花、當歸、甘草、赤芍、桔梗、枳殼、柴胡、川芎、牛膝
功用：活血祛瘀，行氣止痛。
主治:胸中血瘀證。

7.六味地黃丸：熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓
功用：滋陰補腎。
主治:腎陰虛證。

8.銀翹散：金銀花、連翹、竹葉、荊芥穗、牛蒡子、豆豉、薄荷、生甘草、桔梗
功用：辛涼透表，清熱解毒。
主治:溫病初起。

9.五苓散：豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝
功用：利水滲濕，溫陽化氣。
主治：蓄水證，水濕內停，痰飲。

10.止嗽散：桔梗、荊芥、紫苑、百部、白前、甘草、陳皮
功用：宣利肺氣，疏風止咳。
主治：風邪犯肺證。

11.四君子湯：人參、茯苓、白術、甘草
功用：益氣健脾。
主治：脾胃氣虛證。

12.保和丸：山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、蘿卜子
功用：消食和胃。
主治：食積。


13.小承氣湯：大黃，厚樸，枳實
功用：輕下熱結。
主治：陽明腑實證。

14.二陳湯：陳皮、半夏、茯苓、炙甘草
功用：燥濕化痰，理氣和中。
主治：濕痰咳嗽。

15.玉屏風散：生黃芪、白術、防風
功用：益氣固表止汗。
主治：表虛自汗。

16.小薊飲子：生地黃、小薊、滑石、木通、蒲黃、藕節(jié)、淡竹葉、當歸、山梔子、炙甘草
功用：涼血止血，利水通淋。
主治：血淋、尿血。

17.理中丸：人參、干姜、甘草、白術
功用：溫中散寒，補氣健脾。
主治：脾胃虛寒證。

18.酸棗仁湯：酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草
功用：養(yǎng)血安神，清熱除煩。
主治：虛煩不眠證。

19.清胃散：生地黃、當歸身、牡丹皮、黃連、升麻
功用：清胃涼血。
主治：胃火牙痛。


20.五味消毒飲：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子
功用：清熱解毒，消散疔瘡。
主治：疔瘡初起，發(fā)熱惡寒，瘡形如栗，堅硬根深，狀如鐵釘，以及癰瘍癤腫，紅腫熱痛。
答案參照《方劑學》，主編：段富津，上�？茖W技術出版社。

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